EL RIESGO DE INVALIDEZ EN EL SEGURO DE VIDA. EL SIMPLE DIAGNÓSTICO DE LA ENFERMEDAD COMO IRRECUPERABLE POR PERITOS MÉDICOS

EL RIESGO DE INVALIDEZ EN EL SEGURO DE VIDA.  El simple diagnóstico de la enfermedad como irreversible por peritos médicos. No es exigible el dictamen o la declaración administrativa de invalidez por el organismo competente 

EL TS CONSOLIDA LA DOCTRINA DE PROTECCIÓN DEL ASEGURADO EN CASO DE INTERPRETACIÓN DE CLÁUSULAS OSCURAS EN LOS CONTRATOS DE SEGURO (art. 1288 CC)

RESEÑA

Tribunal Supremo, sala 1ª, sentencia núm. 60/2021, de 8 de febrero 2021. 

Ponente. Excmo. Sr. D. Francisco Marín Castán

Palabras clave: seguro de vida, riesgo y siniestro de invalidez, diagnóstico médico, dictamen del organismo competente.

I. HECHOS

Póliza anual renovable, denominada "Seguro Vida Plena" suscrita el 20 de marzo 2012, que además del riesgo de fallecimiento por cualquier causa también cubría el de invalidez por cualquier causa, en ambos casos con una suma asegurada inicial de 100.000 euros. 

Según las condiciones generales de la póliza, la cobertura del riesgo de invalidez se definía en los siguientes términos: 

"Invalidez por cualquier causa. "Qué le cubre: "Es la situación física irreversible y consolidada del Asegurado provocada por cualquier causa que le incapacita para mantener cualquier relación laboral o actividad profesional. "Irreversible y consolidada: "Es la situación proveniente de lesiones físicas, psíquicas o fisiológicas cualquiera que sea la causa, siempre que el diagnóstico de esta situación sea considerado irrecuperable por los peritos médicos. "Igualmente, se considerará Invalidez el dictamen por el Organismo competente de una Incapacidad Permanente Absoluta".

En diciembre de 2012 el asegurado fue dado de baja por incapacidad temporal derivada de enfermedad común, con un diagnóstico de "depresión mayor con ansiedad y agorafobia" que no mejoró con el tratamiento prescrito. En julio de 2013 dicha enfermedad se consideró por los servicios públicos de salud de la Generalitat de Catalunya como "consolidada e irreversible para sus actividades habituales".

Con fecha 10 de julio de 2014 la Dirección Provincial del INSS de Barcelona reconoció al asegurado una incapacidad permanente absoluta (IPA) derivada de enfermedad común.

Se pactó una prima anual de 1.135,91 euros, que debía pagarse mediante recibos mensuales de 94,66 euros. Los recibos de las primas de seguro correspondientes a las mensualidades de diciembre de 2013 y febrero de 2014 fueron devueltos por el banco por falta de saldo en la cuenta del asegurado en la que estaba domiciliado su pago. La aseguradora decidió no renovar la póliza y no pasar al cobro ningún otro recibo.

En octubre de 2014 el asegurado intentó abonar las primas impagadas (de diciembre de 2013 y febrero de 2014) mediante giro postal, pero la aseguradora no aceptó el pago. 

Por escrito de 30 de octubre de 2014, con fecha de recepción 5 de noviembre de 2014, el asegurado comunicó el siniestro a la aseguradora.

La aseguradora  rechazó el siniestro "por encontrarse la póliza cancelada por impago, con fecha 04/02/2014, fecha anterior a la concesión de la invalidez".

II. ALEGACIONES

1.  Alegaciones y pretensiones del demandante

Con fecha 26 de febrero de 2015 el asegurado promovió el presente litigio contra la aseguradora reclamando el cumplimiento del contrato y, en consecuencia, que se condenara a la demandada al pago de 100.000 euros más intereses del art. 20 LCS y costas. El demandante motivó su pretensión en: 

(i) la definición del riesgo de invalidez contenida en las condiciones generales de la póliza. La posible oscuridad no podía interpretarse en perjuicio del asegurado. El siniestro consiste en la declaración hecha por los servicios médicos de la Seguridad Social en julio de 2013 apreciando el carácter consolidado e irreversible de las patologías que sufría el asegurado y que finalmente determinaron que tiempo después se le reconociera una IPA. 

(ii)  la póliza se encontraba al corriente de pago y en vigor (julio 2013). Los impagos de las primas se refieren a los meses de diciembre de 2013 y febrero de 2014; 

(iii) que en todo caso el impago de esas primas no era imputable al asegurado; y 

(iv) que la aseguradora no comunicó al asegurado que la póliza había quedado suspendida por el impago ni su decisión de no renovarla, ni tampoco reclamó el pago de las primas adeudadas. Rechazó el siniestro aduciendo que por tal no debía entenderse la enfermedad causante de la invalidez sino el reconocimiento de esta por el INSS, lo que había tenido lugar en julio de 2014, después de que la póliza se hubiera extinguido.

2. Alegaciones y pretensiones de la demandada

La aseguradora demandada se opuso a la demanda. Los motivos fueron: 

(i) que decidió no renovar la póliza para el año 2014 ante el impago de la prima correspondiente a las mensualidades de diciembre de 2013 y febrero de 2014; y 

(ii) que el siniestro, consistente en el reconocimiento de la invalidez por el INSS, ocurrió en julio de 2014, cuando la póliza ya no estaba en vigor por haberse extinguido a finales de febrero de ese año.

III. PRONUNCIAMIENTOS JUDICIALES

A) JUZGADO DE PRIMERA INSTANCIA (JPI)

Estima la demanda. En lo que interesa, razonó, en síntesis: (i) que conforme a la definición contractual del riesgo de invalidez por cualquier causa, "para que se dé el supuesto asegurado basta con tener un diagnóstico de la situación de invalidez que describe, y este diagnóstico lo tiene el actor desde julio de 2013 en que se considera su enfermedad consolidada e irreversible"; 

(ii) que el hecho de que "igualmente" se diera el supuesto asegurado cuando se obtuviera una declaración administrativa de incapacidad emitida por el organismo competente no debía interpretarse como que esta fuera en todo caso necesaria; y 

(iii) que, en consecuencia, el siniestro se produjo en julio de 2013, fecha en la que la póliza se encontraba en vigor.

B) AUDIENCIA PROVINCIAL (AP)

Estima el recurso de apelación de la aseguradora. Razona, en síntesis: 

(i) que la jurisprudencia (sentencias de esta sala de 16 de mayo de 1996 y 2 de marzo de 2011, y auto de 8 de abril de 2014, resoluciones todas ellas alegadas por la apelante) distingue entre el seguro de incapacidad por causa de accidente, "donde la fecha a tener en cuenta es la de producción del mismo accidente-siniestro", y el seguro de vida con garantía complementaria de enfermedad o invalidez, en que "la fecha es la de la declaración de la enfermedad o invalidez y no la de la enfermedad que la originó"; 

(ii) que la aplicación de esta jurisprudencia al caso determina que haya de estarse a la fecha de la declaración de la IPA por el INSS (julio de 2014); 

(iii) que no es óbice a esta interpretación la definición del riesgo de invalidez en la póliza, pues contrariamente a la interpretación defendida por el demandante y acogida por la sentencia apelada, no se contemplan dos supuestos distintos (uno referido al momento en que se constata la existencia de una enfermedad invalidante consolidada e irreversible, y el otro referido al momento en que se declara la invalidez por el organismo administrativo correspondiente), "sino que lo único que hace la póliza es aclarar que cuando el organismo competente declara una situación que denomina "incapacidad permanente absoluta", dicho término es lo mismo que la invalidez que ha descrito en el párrafo anterior y que constituye el riesgo asegurado"; 

(iv) que esta interpretación la corrobora el hecho de que en la propia descripción del riesgo la póliza se refiera a que "la situación descrita como irrecuperable debe ser diagnosticada por peritos médicos, circunstancia que sin embargo no es exigible cuando la invalidez deriva de la resolución del organismo competente, pues se entiende que en tal caso ya ha habido dicho diagnóstico médico en el procedimiento administrativo correspondiente"; y 

(v) que, en definitiva, la sentencia apelada confunde hecho generador del riesgo y riesgo asegurado, que en este caso era el riesgo de invalidez y no la enfermedad que la causase, por lo que el siniestro se produjo "una vez que la póliza ya no estaba en vigor, hecho no discutido en la instancia, como consecuencia del impago de primas del asegurado"

C) TRIBUNAL SUPREMO (TS)

El demandante interpone recurso de casación por interés casacional por oposición a la doctrina jurisprudencial.

Único motivo. Infracción del art. 1288 CC y de la jurisprudencia sobre el alcance de los principios interpretatio contra estipulatorem (o contra proferentem) que recoge el art. 1288 CC, e in dubio pro asegurado, según la cual "la interpretación de cláusulas oscuras o que admitan varias interpretaciones deberá realizarse en el sentido más favorable para el asegurado".

(i) los arts. 1288 CC y 10.2 LDCU 2007 forman parte de las reglas de interpretación de los contratos, en particular del contrato de seguro, e impiden que las dudas derivadas de la oscuridad de una cláusula contractual puedan interpretarse en perjuicio del asegurado, debiendo prevalecer la interpretación que le sea más favorable; 

(ii) que en este caso, con arreglo a la oscura definición contractual del riesgo de invalidez, derivada en particular de la inclusión del término "igualmente" en la cláusula en cuestión, equivalente a "también", el asegurado -como cualquier ciudadano medio que la leyera- podía identificar el siniestro objeto de cobertura tanto con "una situación de salud (física) irreversible y consolidada, sea cual fuere la causa, que le incapacite para mantener cualquier relación laboral o actividad profesional, siempre que el diagnóstico de esta situación la considere irrecuperable", como con la resolución del organismo competente declarando la IPA; 

(iii) que, según el contrato, el siniestro podía tener lugar en dos momentos distintos: la fecha del diagnóstico médico declarando la enfermedad incapacitante como consolidada e irreversible o la fecha de la resolución del INSS reconociendo la invalidez; 

(iv) que estas dudas, causantes de que las sentencias de primera y segunda instancia hayan llegado a conclusiones distintas y de que no se impusieran al demandante las costas de la primera instancia pese a desestimarse íntegramente su demanda, no pueden despejarse acogiendo una interpretación contraria a los intereses del asegurado -como hace la sentencia recurrida-, sino que, por el contrario, deben salvarse optando por una interpretación favorable al mismo; 

(v) que la interpretación por la que opta la sentencia recurrida -sin tan siquiera declarar ilógica o arbitraria la de la sentencia apelada- toma en consideración una jurisprudencia (contenida en las sentencias de esta sala de 16 de mayo de 1996 y 2 de marzo de 2011, y en el auto de 8 de abril de 2014) no aplicable, pues se refiere a casos en los que, a diferencia de este, no se planteó controversia sobre la interpretación de la póliza; y 

(vi) que, en consecuencia, la interpretación del contrato por la sentencia recurrida es revisable en casación por "viciada", ilógica, arbitraria e incompatible con las reglas de la sana crítica", y la aplicación al caso del principio in dubio pro asegurado debe conducir a estimar la demanda, dado que fue el asegurador, al redactar de forma tan confusa la cláusula en cuestión definitoria del riesgo de invalidez, quien contribuyó a que el asegurado pudiera entender que el riesgo de invalidez cubierto por el seguro era tanto el uno como el otro

La compañía demandada se opuso a la admisión del recurso de casación por los siguientes motivos:

 (i) que la interpretación realizada por la sentencia recurrida es conforme con la jurisprudencia de que, en este tipo de pólizas de seguro de vida con garantía complementaria de incapacidad o invalidez, el siniestro viene determinado por la declaración administrativa de dicha situación y no por el acaecimiento de la enfermedad que la origina; 

(ii) que el siniestro no podía identificarse con el mero diagnóstico de la enfermedad invalidante porque, como razona la sentencia recurrida, según el tenor de la cláusula en cuestión era preciso que fueran "peritos médicos" quienes diagnosticaran la situación como irrecuperable; y 

(iii) que tanto la interpretación literal como la teleológica de la póliza avalan la realizada por la sentencia recurrida, pues según la pág. 14 del documento de condiciones generales, cuando el asegurado estuviera afiliado a la SS -como era el caso-, para poder reclamar la indemnización por invalidez era necesario que aportase el dictamen propuesta y la resolución del INSS

Fundamentación del TS

El recurso del asegurado demandante sí ha planteado correctamente la infracción del art. 1288 CC y la jurisprudencia que lo interpreta, especialmente en materia de contrato de seguro, y analizando el verdadero sentido de las sentencias invocadas por la aseguradora demandada en su recurso de apelación, que una interpretación de la definición de invalidez en la póliza que suscribió con la aseguradora demandada  lleva a concluir que no era imprescindible la declaración administrativa de invalidez para que se entendiera producido el siniestro, ya que bastaba con el diagnóstico de su enfermedad como irreversible.

Decisión. 

1. Con arreglo a la doctrina jurisprudencial de esta sala sobre el art. 1288 CC, y más aún en su aplicación al contrato de seguro (p.ej. sentencias 152/2019, de 13 de marzo, 158/2011, de 23 de marzo, y 347/2009, de 18 de mayo), tiene razón el asegurado recurrente, porque la póliza define como "irreversible y consolidada" no solo la "incapacidad Permanente Absoluta" determinada "por el Organismo competente", sino también, en el párrafo anterior, "la situación proveniente de lesiones físicas, psíquicas o fisiológicas cualquiera que sea la causa, siempre que el diagnóstico de esta situación sea considerado irrecuperable por los peritos médicos", diagnóstico que según el informe del Institut Català de la Salut de fecha 3 de octubre de 2014 se emitió, calificando la situación de "consolidada i irreversible", en julio de 2013, esto es, antes del primer impago de uno de los dos recibos, que no se produjo hasta el mes de diciembre de ese mismo año 2013.

2. La circunstancia de que el último párrafo de la definición de invalidez en la póliza considerase "igualmente" como invalidez "el dictamen por el Organismo competente de una incapacidad Permanente Absoluta" no puede interpretarse en contra del asegurado como si el párrafo anterior fuera irrelevante sino, muy al contrario y conforme a la jurisprudencia de esta sala sobre el art. 1288 CC, como alternativa de la cobertura ya establecida en el párrafo anterior y fundada no en el dictamen del Organismo competente sino en el diagnóstico de la enfermedad como "irrecuperable".

3. La estimación del recurso comporta la casación total de la sentencia recurrida para, en su lugar, confirmar íntegramente la de primera instancia, incluidos sus pronunciamientos sobre intereses del art. 20 LCS y costas, porque la oscuridad del contrato imputable a la propia aseguradora no puede considerarse causa justificada para no pagar al asegurado ni creadora de dudas de derecho que exceptúen la aplicación del principio general del vencimiento establecido en el art. 394.1 LEC. 

III. CONSIDERACIONES

1. Reiteración de la jurisprudencia del TS sobre los principios de tutela y de protección del asegurado en el caso de oscuridad de cláusulas redactadas por las aseguradoras. 

2. La condena de los intereses por mora del asegurador deriva de la consecuencia inmediata de su responsabilidad en la redacción de una cláusula oscura, que no puede considerarse como causa justificada.

3. El riesgo cubierto habrá de contemplarse en la póliza de seguros de manera comprensible. La redacción de las cláusulas será mediante el uso de un lenguaje claro y preciso, que permita el conocimiento suficiente y real del mismo por el asegurado y, en consecuencia, evite la confusión y las dudas interpretativas en el momento del siniestro.

BENITO OSMA, F., La Transparencia en el Mercado de Seguros, Comares, 2020

https://www.comares.com/libro/la-transparencia-en-el-mercado-de-seguros_117849/