LA MORA DEL ASEGURADOR DE ASISTENCIA SANITARIA. DIA INICIAL DESDE LA FECHA DE CONOCIMIENTO DEL SINIESTRO POR EL ASEGURADOR

La mora del asegurador de asistencia sanitaria en la reciente jurisprudencia del Tribunal Supremo (STS, sala 1ª, núm. 503/2020, de 5 de octubre 2020)

Seguro de asistencia sanitaria. Responsabilidad del asegurador por mala praxis médica de profesionales de su cuadro médico. Aplicación de los intereses moratorios del artículo 20 LCS- dies a quo-.Desde la fecha de interposición de la demanda coincidente con la fecha de conocimiento del siniestro por el asegurador.

RESEÑA

Tribunal Supremo, sala 1ª, sentencia núm. 503/2020, de 5 de octubre 2020. 

Ponente. Excmo. Sr. D. José Luis Seoane

Palabras clave: seguro de asistencia sanitaria, intereses moratorios, carácter sancionador, día de inicio de la condena de los intereses, cálculo de los intereses moratorios, fecha del siniestro, fecha de la comunicación del siniestro, causa justificada, fecha de interposición de la demanda

I. ALEGACIONES

i)  Alegaciones y pretensiones de los demandantes

Fallecimiento de la hija de los demandantes afiliada a un seguro de asistencia sanitaria (MUFACE)

Demanda frente a la aseguradora por existencia de un error de diagnóstico en el tratamiento médico dispensado a su hija, al analizar las muestras de tejido ovárico derecho e izquierdo, obtenidas en mayo de 2009 y septiembre de 2010 respectivamente, en la clínica , que fueron informadas de cistoadenoma mucinoso y seromucinoso benignos

Informe de 19 de marzo de 2013, en el que se constató la existencia de un tumor bordeline con un foco micro invasor, que no había sido debidamente detectado, lo que condicionó que la paciente no hubiera recibido el tratamiento pertinente, que hubiera evitado el fatal desenlace producido.

Anotación en la historia clínica de sospecha de adenocarcinoma de trompa estado IV, que evolucionó desfavorablemente hasta el fallecimiento de la paciente el 8 de julio de 2014.

Demanda reclamada una suma de 200.000 euros más los intereses del artículo 20 LCS.

ii) Alegaciones y pretensiones de la demandada

La demandada alega prescripción y falta de legitimación pasiva.

II. PRONUNCIAMIENTOS JUDICIALES

A) JUZGADO DE PRIMERA INSTANCIA (JPI)

Desestima la demanda. Considera la no existencia de error de diagnóstico, por las dificultades de interpretación de las muestras biológicas obtenidas, dado que se encontraban en una franja intermedia y nebulosa entre las formas benignas y malignas de la enfermedad, así como con fundamento en las discrepancias de las pruebas periciales practicadas.

B) AUDIENCIA PROVINCIAL (AP)

Estima la demanda y el recurso de apelación. Existencia de un error de diagnóstico en los informes de anatomía patológica calificado de notoria gravedad, que retrasó el tratamiento oportuno, con muy altas probabilidades de efectividad, lo que desencadenó un cuadro clínico avanzado e irrecuperable que provocó el fatal desenlace acaecido. 

Condena a la aseguradora a abonar a los actores la indemnización postulada de 200.000 euros, con los intereses procesales desde la fecha de dicha sentencia, sin pronunciamiento sobre costas. 

Desestima la petición de los intereses de demora del art. 20 de la LCS, razona que: "[...] dado que estamos ante una acción extracontractual del art. 1902 y no ante un siniestro ante el cual la aseguradora haya podido acreditar haber indemnizado el siniestro o pagado el importe mínimo de lo que pueda deber dentro de los tres meses siguientes a la producción del siniestro, debe denegarse el pago de los intereses moratorios solicitados del art. 20 de la LCS, al no tener encaje en la estructura de mora de la aseguradora previsto en el referido art. 20 LCS. No devengando la cantidad de condena más interés que de mora procesal desde la fecha de la presente sentencia al no ser cantidad líquida y producirse la liquidación por la presente sentencia

C) TRIBUNAL SUPREMO (TS)

Los demandantes presentaron recurso de casación.

La demandada muestra conformidad con la sentencia de la AP.  

La entidad aseguradora demandada, por el contrario, se conforma con la sentencia dictada, interesando su confirmación.

Único motivo. Infracción del artículo 20 LCS. Interpretación incorrecta del precepto y oposición a la jurisprudencia del Tribunal Supremo. Se citan las sentencias 438/2009, de 4 de junio; 336/2012, de 24 de mayo; 743/2012, de 4 de diciembre; 206/2016, de 5 de abril y 413/2017, de 8 de febrero, esta última es un mero error, siendo la correcta la cita de la sentencia 73/2017, de 8 de febrero.

La compañía demandada se opuso a la admisión del recurso de casación, alegando que no concurrían los requisitos exigidos para su conocimiento por parte de este tribunal

Fundamentación del TS

Aplicación del artículo 20 LCS. 

Seguro de asistencia sanitaria y no de reembolso de gastos. Obligación que deriva del contrato de seguro de garantizar una correcta y adecuada asistencia al asegurado por el asegurador.

La responsabilidad civil de la aseguradora de asistencia sanitaria lo es conforme a reiterada jurisprudencia de esta Sala, de la que constituyen simple botón de muestra las sentencias 642/2001, de 19 de junio; 902/2004, de 4 de octubre; 1108/2004, de 17 de noviembre; 1154/2007, de 8 de noviembre; 1242/2007, de 4 de diciembre; 438/2009, de 4 de junio; 669/2010, de 4 de noviembre, o 64/2018, de 6 de febrero, entre otras. 

Igualmente nos encontramos ante un seguro de asistencia sanitaria y no de simple reintegro de los gastos médico-quirúrgicos devengados. No es objeto de controversia el importe de la indemnización señalada por el daño causado. 

No ofrece duda tampoco el ejercicio viable de una acción por culpa extracontractual, sometida al plazo de prescripción de un año, del mutualista de MUFACE contra las entidades concertadas, que prestan servicios de asistencia sanitaria a sus afiliados (STS 546/2015, de 13 de octubre). 

El objeto del proceso queda  exclusivamente circunscrito a determinar si procede la aplicación de los intereses del art. 20 de la LCS a un seguro de asistencia sanitaria, como el concertado con la entidad demandada Asisa. La sentencia 556/2019, de 22 de octubre: "Entrando, por tanto, a conocer del recurso, debe recordarse que la sentencia del pleno de esta Sala 64/2018, de 6 de febrero, se pronunció sobre la cuestión planteada el mismo. Tras un análisis detallado de los precedentes más significativos (especialmente la sentencia 438/2009, de 4 de junio, citada por la parte recurrente) el pleno de la sala concluyó que, tratándose de seguros de asistencia sanitaria (no de reintegro de los gastos médico-quirúrgicos) y existiendo una condena firme de la aseguradora sanitaria con base en el art. 1903.4 CC, pero por razón del contrato de seguro y fundada en el incumplimiento de sus obligaciones contractuales -en tanto que estas comprendían no solo la obligación de prestar los servicios médicos a sus afiliados sino también "la obligación de garantizarles una correcta atención"-, la consecuencia de todo ello y de la producción de un daño resarcible en el patrimonio del asegurado tras la verificación del siniestro o la materialización del riesgo debía serla aplicación del recargo por mora del art. 20 LCS a los seguros de asistencia sanitaria, porque este precepto "no piensa únicamente en el incumplimiento de la prestación característica e inmediata del asegurador, sino que alcanza a todas las prestaciones convenidas vinculadas al contrato de seguro de asistencia, en virtud del cual se la condena.

Decisión. 

1.- Inexistencia de causa justificada (art. 20.8 LCS). 

Es reiterada jurisprudencia de la sala que reconoce que los intereses tienen un carácter sancionador, imponiéndose una interpretación restrictiva de las causas justificadas de exoneración del deber de indemnizar al efecto de impedir que se utilice el proceso como excusa para dificultar o retrasar el pago a los perjudicados ( sentencias 743/2012, de 4 de diciembre; 206/2016, de 5 de abril; 514/2016, de 21 de julio; 456/2016, de 5 de julio; 36/2017, de 20 de enero; 73/2017, de 8 de febrero; 26/2018, de 18 de enero; 56/2019, de 25 de enero; 556/2019, de 22 de octubre y 419/2020, de 13 de julio). 

En congruencia con ello, se ha proclamado que sólo concurre la causa justificada del art. 20.8 de la LCS, en los específicos supuestos en que se hace necesario acudir al proceso para resolver una situación de incertidumbre o duda racional en torno al nacimiento de la obligación de indemnizar; esto es, cuando la resolución judicial deviene imprescindible para despejar las dudas existentes en torno a la realidad del siniestro o su cobertura ( sentencias 252/2018, de 10 de octubre; 56/2019, de 25 de enero, 556/2019, de 22 de octubre; 570/2019, de 4 de noviembre, 47/2020, de 22 de enero y 419/2020, de 13 de julio, entre otras muchas). Ahora bien, como es natural, la mera circunstancia de judicializarse la reclamación, ante la negativa de la aseguradora de hacerse cargo del siniestro, no puede dejar sin efecto la aplicación del art. 20 de la LCS, pues en tal caso su juego normativo quedaría desvirtuado y su aplicación subordinada a la oposición de las compañías de seguro. Es decir, la judicialización, excluyente de la mora, habrá de hallarse fundada en razones convincentes que avalen la reticencia de la compañía a liquidar puntualmente el siniestro; dado que no ha de ofrecer duda que acudir al proceso no permite presumir la racionalidad de la oposición a indemnizar, puesto que no se da un enlace preciso y directo, conforme a las directrices de la lógica, entre ambos comportamientos con trascendencia jurídica. En definitiva, como señala la STS 317/2018, de 30 de mayo, citada por la más reciente 419/2020, de 13 de julio: "[...] solamente cuando la intervención judicial sea necesaria para fijar el derecho a la indemnización y razonable la oposición de la compañía, ante la situación de incertidumbre concurrente, podrá nacer la causa justificada a la que se refiere el art. 20.8 LCS". De esta manera, se expresan igualmente las recientes sentencias 56/2019, de 25 de enero; 556/2019, de 22 de octubre y 116/2020, de 19 de febrero. Pues bien, en este caso, conocido el error de diagnóstico sufrido en el curso del proceso de asistencia médica prestada a la demandada, mediante pruebas concluyentes de laboratorio, con el grave resultado producido, la entidad demandada debió hacerse cargo de la reclamación efectuada y no adoptar una posición procesal de oposición a la demanda que, en las circunstancias expuestas, devenía injustificable; máxime, al ser cuestión pacífica, como antes se indicó, con la oportuna cita jurisprudencial, la responsabilidad civil que asumen las entidades prestadoras de los seguros de asistencia médica en casos como el enjuiciado en el litigio. En el contexto señalado la judicialización no estaba razonablemente justificada para despejar las dudas existentes en torno a la realidad del siniestro o su cobertura, sin que la falta de liquidez de la deuda conforme una causa de tal clase según resulta de un conocido y reiterado criterio jurisprudencial ( sentencias 317/2018, de 30 de mayo y 47/2020, de 22 de enero).

2. Día inicial del devengo de intereses (art. 20.6 LCS).

Según el art. 20. 6.º LCS: "[...] será término inicial del cómputo de dichos intereses la fecha del siniestro".

No obstante, este tribunal ha declarado, entre otras, en las sentencias 522/2018, de 24 de septiembre y 556/2019, de 22 de octubre, que esa regla general tiene dos excepciones: 

1ª Referida al tomador del seguro, al asegurado o al beneficiario, implica que si no han cumplido el deber de comunicar el siniestro dentro del plazo fijado en la póliza o en la ley el término inicial del cómputo será el de la comunicación ( artículo 20.6.ª II LCS) y no la fecha del siniestro; 

2ª Referida al tercero perjudicado o sus herederos, determina que excepcionalmente será término inicial la fecha de dicha reclamación o la del ejercicio de la acción directa ( art. 20. 6.ª III LCS) cuando el asegurador pruebe que no tuvo conocimiento del siniestro con anterioridad a la reclamación o al ejercicio de la acción por el perjudicado o sus herederos. En este sentido, la STS 556/2019, consideró que "[...] no se advierten razones para no estar a la regla general que sitúa el día inicial del devengo en la fecha del siniestro (15 de julio de 2009), pues la aseguradora fue conocedora del mismo casi al tiempo de producirse, ya que autorizó el traslado del recién nacido a un hospital público tras el parte de siniestro elaborado por la clínica y los profesionales de su cuadro".

No concurre el supuesto de la sentencia 556/2019, en que la aseguradora fue conocedora del siniestro casi al tiempo de producirse.  

Por todo ello, los intereses de demora deberán ser abonados desde la fecha de la interposición de la demanda que es el momento en que consta que la compañía de seguros conoció el siniestro con sus circunstancias, careciendo de justificación su oposición en el proceso.

3. Cálculo de los intereses moratorios (art. 20.4º LCS).

Dichos intereses se calcularán, durante los dos primeros años, al tipo legal más un 50% y, a partir de ese momento, al tipo del 20% si aquel no resulta superior (sentencias de pleno 251/2007, de 1 de marzo, seguida, entre otras, por las SSTS 632/2011, de 20 de septiembre; 165/2012, de 12 de marzo; 736/2016, de 21 de diciembre; 222/2017, de 5 de abril; 562/2018, de 10 de octubre; 140/2020, de 2 de marzo y 419/2020, de 13 de julio).

III. CONSIDERACIONES

1. Reiteración de la jurisprudencia del TS sobre la responsabilidad del asegurador de seguro asistencia sanitaria en atención al art. 1903.4 CC, que deriva de un contrato de seguro de asistencia sanitaria distinto del seguro de reembolso de gastos (seguro de libre elección). 

El asegurador responde en atención a la organización del servicio y del cuadro médico, así como de una atención y prestación adecuada y correcta a la prestación convenida por el contrato de seguro de asistencia sanitaria.

2. La condena de los intereses por mora del asegurador deriva de la consecuencia inmediata del cumplimiento de la prestación convenida del asegurador de asistencia sanitaria.

3. Los intereses moratorios se devengan no desde la fecha del siniestro o desde la fecha de declaración de la responsabilidad del asegurador sino desde la fecha de conocimiento del siniestro por el asegurador coincidente con la fecha de interposición de la demanda.

4. Los intereses se calcularán durante los primeros años al tipo legal más un 50% y a partir del 2º año, al tipo del 20% si aquel no resulta superior.  

IMPAGO DE PRIMA EN SEGURO DE VIDA DE AMORTIZACIÓN DE PRÉSTAMO. SUS CONSECUENCIAS SEGÚN LA JURISPRUDENCIA DEL TRIBUNAL SUPREMO

IMPAGO DE PRIMA FRACCIONADA MENSUAL RENOVABLE ANUAL EN  SEGURO DE VIDA. NO APLICACIÓN DE LA EXCEPCIÓN DEL ART. 76 LCS; SUSPENSIÓN DE LA COBERTURA NO INVOCACIÓN DEL ART. 98 LCS, EN RELACIÓN CON EL ART. 95. 2 LCS

RESEÑA:

STS, sala de lo Civil, sentencia núm. 470/2020, 16 septiembre 2020

Ponente: Excmo. Sr. Francisco Marín Castán

Palabras clave: seguro de vida, amortización préstamo hipotecario, herederos, beneficiarios, perjudicados, acción directa, derechos, prima, suspensión de cobertura, reducción del capital, excepciones oponibles.

Normativa: arts. 15, 76, 95 y 98 LCS

I. HECHOS

Póliza de seguro de vida de amortización de préstamo hipotecario (14 de julio 2007).

Cobertura por fallecimiento y suma asegurado inicial de 115.000 euros

Prima anual renovable con pago fraccionado en mensualidades

Impago de primas correspondientes a los meses de septiembre, octubre, noviembre y diciembre 2011.

Fallecimiento del asegurado el 12 de diciembre de 2011.

Capital pendiente de amortización a la fecha del fallecimiento ascendía a 99.171,92 euros

El 27 de diciembre de 2011 el hermano del fallecido intentó, como mandatario verbal de sus padres, por conducto notarial el pago de las mensualidades impagadas. 

La entidad prestamista beneficiaria de la póliza de seguro rehusó el pago de las mensualidades impagadas

El 1 de marzo de 2012, la aseguradora comunica al asegurado la finalización del periodo de suspensión de garantías por el impago de las primas y por tal motivo se cancela la póliza con fecha 01/03/2012

El 4 de octubre de 2013 el padre del asegurado en nombre propio y de su esposa interponen demanda, como herederos ab intestado, a la entidad aseguradora en reclamación del importe del capital pendiente de amortización del préstamo en el momento de siniestro, más los intereses del art. 20 LCS.

II. ALEGACIONES

a) Alegaciones y pretensiones de los demandantes

1. El seguro estaba vigente en el momento del fallecimiento del asegurado, hijo de los demandantes

2. La póliza de seguro se renovó por la anualidad (2011-2012). La última renovación se produjo en agosto 2011.

3. El impago de las mensualidades de la póliza no priva de cobertura al siniestro, pues existía consentimiento de la demandada en impagos anteriores del asegurado.

4. La aseguradora no había comunicado al asegurado hasta marzo de 2012 que el seguro había sido cancelado y que al hacerlo, incluso admitiera estar dispuesta a "regularizar la situación"

b) Alegaciones y pretensiones de la demandada

La aseguradora no compareció, por lo que fue declarada en rebeldía procesal.

III. PRONUNCIAMIENTO JUDICIALES

A) JUZGADO DE PRIMERA INSTANCIA (JPI)

Decisión. Desestima la demanda por los siguientes motivos:

i) la póliza se renovó para la anualidad 2011-2012 al pagarse la fracción de prima anual correspondiente al mes de agosto 2011

ii) impago de las mensualidades fraccionadas de la prima, por lo que ha de aplicarse el art. 15 LCS: culpa del impago imputable al asegurado- no tenía fondos en la cuenta- y buena fe de la aseguradora.

iii) suspensión de la cobertura de la póliza en el momento del fallecimiento del asegurado.

B) AUDIENCIA PROVINCIAL (AP)

Decisión. Estima el recurso de apelación del demandante. 

Estima la demanda interpuesta y condena a la aseguradora al pago de 99.171.92 euros más los intereses del art. 20 LCS, sin imponer las costas del recurso a ninguna de las partes e imponiendo las de la primera instancia a la parte demandante.

Motivos:

i) Acción directa de los perjudicados como herederos del fallecido (art. 76 LCS); no promueve la demanda la entidad beneficiaria del seguro en el ejercicio de la acción derivada del contrato de seguro

ii) El art. 15.2 LCS a partir del mes siguiente al impago de la prima sucesiva y durante los cinco siguientes la cobertura del seguro quedaría suspendida. 

iii) La suspensión de cobertura del seguro no opera frente al tercero en ejercicio de la acción directa del art. 76 LCS

iv) La acción directa es inmune a las excepciones que puedan corresponder al asegurador contra el asegurado

v) El demandante reclama como perjudicado por no hacerlo el banco y se ofreció al pago de las primas.

C) TRIBUNAL SUPREMO (TS)

1. Recurso extraordinario por infracción procesal.

Motivos del recurrente

i) La acción ejercitada se produce en cumplimiento del contrato de seguro de vida tras el fallecimiento del asegurado.

ii) La legitimación activa corresponde a sus herederos (art. 10 LEC)

iii) Inaplicación del art. 15.2 LCS cuando la prima tiene el carácter de anual fraccionada

iv) La acción ejercitada por el demandante no fue la directa contra el asegurador del art.76 LCS sino aquella en cumplimiento del contrato de seguro por dejación del banco beneficiario

v) Incongruencia "extra petita" por pronunciamiento sobre una acción distinta de la verdaderamente ejercitada, alterándose la causa de pedir.

Decisión. Desestimación del motivo.

No puede encuadrarse en el párrafo tercero del art. 218.1 LECS sino, si acaso, un error del tribunal sentenciador en la selección de la norma aplicable a los hechos jurídicamente relevantes de la demanda, pero que sí podrá hacerse valer como motivo de casación

2. Recurso de casación

Único motivo: Aplicación indebida del art. 76 LCS. La acción directa está prevista para el seguro de responsabilidad civil y no para el seguro de vida.

i) Dicho artículo no resulta de aplicación pues los padres del hijo fallecido ejercitaron una acción de cumplimiento del contrato de seguro

ii) No resulta de aplicación las sentencias citadas sobre los efectos del impago de las primas sucesivas en seguros de responsabilidad civil.

Fundamentación del TS.

i) El art. 76 LCS constituye una norma específica del seguro de responsabilidad civil (seguro contra daños)

ii) El seguro cuyo cumplimiento se solicita es un seguro de vida (seguro de personas)

iii) Los padres del hijo fallecido no tienen la condición de perjudicados del art. 76 LCS.

iv) Los padres del hijo fallecido tienen la condición de interesados- "herederos"- directos en la efectividad del contrato de seguro, aunque el banco prestamista sea beneficiario.

v) El seguro satisface un interés común o compartido entre el banco, el asegurador y los herederos como sucesores en derechos y obligaciones (sentencias 22/2017, de 5 de abril, 528/2018, de 26 de septiembre, y 37/2019, de 21 de enero).

vi) La salvedad que representa el art. 76 LCS frente al impago de la prima no opera en el seguro de personas (sentencias de esta sala 357/2015, de 3 0 de junio, 472/2015, de 10 de septiembre, 374/2016, de 3 de junio, 58/2017, de 30 de enero, 684/2017, de 19 de diciembre, 655/2019, de 11 de diciembre, y 144/2020, de 2 de marzo.

Decisión.

Estima el recurso de casación, casa la sentencia recurrida y confirma la sentencia de primera instancia.

i) No cabe aplicar el artículo 76 LCS en que se fundó la sentencia recurrida para estimar íntegramente la demanda.

ii) La solución debe fundarse en la jurisprudencia de esta sala sobre el art. 15. 2 LCS que no exige comunicación ni requerimiento de la aseguradora al asegurado para que opere la suspensión de la cobertura, como tampoco que la aseguradora pruebe la culpa del asegurado en el impago de la prima, pues basta con que se haya pasado al cobro el recibo domiciliado y este no se produzca por falta de fondo en la cuenta de domiciliación de los recibos (sentencias 472/2015, de 10 de septiembre, 684/2017, de 19 de diciembre, y 144/2020, de 2 de marzo).

iii) La cobertura del seguro quedó suspendida, no planteándose la excepción contemplada en el párrafo 1º del art. 95 LCS por tratarse de un seguro temporal para caso de muerte (art. 98 LCS) ni fue propuesta por la parte demandante-apelante en su recurso de apelación.

IV. CONSIDERACIONES

1. La legitimación de los interesados en la reclamación de las pólizas de seguro de vida de amortización de préstamo en caso de fallecimiento del asegurado.

2. Las consecuencias del impago de la prima fraccionada temporal del seguro de vida de amortización para el prestamista beneficiario y para los interesados en el cumplimiento del contrato.

3. STS, núm. 489/2019, de 23 de septiembre. Ponente. Excmo. Sr. D. Francisco Marín Castán:

"Pues bien, la sentencia 684/2017, de 19 de diciembre , que interpreta el art. 15 LCS en relación con otros preceptos de la propia ley, declara que: "Como el impago de la prima es posterior a la segunda anualidad, debía regir la norma especial contenida para el seguro de vida en el art. 95 LCS , conforme a la cual el impago más que suspender la vigencia de la cobertura lo que conllevaba era la reducción automática de la suma asegurada conforme a la tabla de valores inserta en la póliza: "Una vez transcurrido el plazo previsto en la póliza, que no podrá ser superior a dos años desde la vigencia del contrato, no se aplicará el párrafo dos del artículo quince sobre falta de pago de la prima. A partir de dicho plazo, la falta de pago de la prima producirá la reducción del seguro conforme a la tabla de valores inserta en la póliza". En aquel otro caso esta sala no aplicó el art. 95 LCS por impedirlo los términos del recurso de casación, pero en el presente caso sí es posible su aplicación por actuar la sala en funciones de instancia para resolver el recurso de apelación de la parte demandante contra la sentencia que había desestimado íntegramente su demanda. Y la decisión de esta sala no empeora la posición de la demandada recurrente en casación porque, frente a la estimación total de la demanda por la sentencia recurrida, se produce una estimación solamente parcial, consistente en la reducción del seguro conforme a la tabla de valores inserta en la póliza".

BENITO OSMA, Félix., "El seguro de grupo: previsión y crédito", La protección del cliente en el mercado asegurador, Civitas, 2014, pp. 1109-1145

Entrada de blog de junio 2020: 

https://fbenitosma.blogspot.com/2020/06/el-seguro-de-vida-de-amortizacion-de.html

 

ASISTENCIA SANITARIA TRANSFRONTERIZA. REEMBOLSO DE GASTOS DE CARÁCTER URGENTE. LIBRE PRESTACIÓN DE SERVICIOS

ASISTENCIA SANITARIA TRANSFRONTERIZA. REEMBOLSO DE GASTOS DE CARÁCTER URGENTE. LIBRE PRESTACIÓN DE SERVICIOS

SENTENCIA DEL TRIBUNAL DE JUSTICIA, Sala 4ª, de 23 de septiembre 2020

Asunto C‑777/18, sobre petición prejudicial. 

Tiene por objeto la interpretación del artículo 56 TFUE, del artículo 20, apartado 1, del Reglamento (CE) n.º 883/2004 del Parlamento Europeo y del Consejo, de 29 de abril de 2004, sobre la coordinación de los sistemas de seguridad social (DO 2004, L 166, p. 1), del artículo 26, apartados 1 y 3, del Reglamento (CE) n.º 987/2009 del Parlamento Europeo y del Consejo, de 16 de septiembre de 2009, por el que se adoptan las normas de aplicación del Reglamento n.º 883/2004, sobre la coordinación de los sistemas de seguridad social (DO 2009, L 284, p. 1), y de los artículos 8, apartado 1, y 9, apartado 3, de la Directiva 2011/24/UE del Parlamento Europeo y del Consejo, de 9 de marzo de 2011, relativa a la aplicación de los derechos de los pacientes en la asistencia sanitaria transfronteriza (DO 2011, L 88, p. 45). 

El Tribunal señala que un régimen de autorización previa como el establecido en la normativa nacional controvertida implica una restricción a la libre prestación de servicios.

El Tribunal estima que una normativa nacional que no permite que la institución competente reembolse los gastos de asistencia a falta de autorización previa incluso ante situaciones particulares- motivos de salud o necesidad de recibir tratamiento médico urgente y aun cuando se cumplan las condiciones de cobertura, supone una restricción desproporcionada de la libre prestación de servicios y de la Directiva 2011/24, relativa a la aplicación de los derechos de los pacientes en la asistencia sanitaria transfronteriza.

El Tribunal de Justicia (Sala Cuarta) declara:

1)    Las disposiciones del artículo 20 del Reglamento (CE) n.º 883/2004 del Parlamento Europeo y del Consejo, de 29 de abril de 2004, sobre la coordinación de los sistemas de seguridad social, y del artículo 26 del Reglamento n.º 987/2009 del Parlamento Europeo y del Consejo, de 16 de septiembre de 2009, por el que se adoptan las normas de aplicación del Reglamento n.º 883/2004, consideradas conjuntamente, a la luz del artículo 56 TFUE, deben interpretarse en el sentido de que:

–        La asistencia médica recibida en un Estado miembro distinto de aquel en que reside el asegurado, decidida exclusivamente por este último, debido a que, en su opinión, tal asistencia o los tratamientos con el mismo grado de eficacia no están disponibles en el Estado miembro de residencia en un plazo justificable desde el punto de vista médico, está comprendida en el concepto de «tratamiento programado», a efectos de las citadas disposiciones, de modo que el derecho a obtener tal asistencia médica, de acuerdo con los requisitos establecidos en el Reglamento n.º 883/2004, está supeditado, en principio, a que la institución competente del Estado miembro de residencia expida una autorización.

–        El asegurado que haya recibido tratamiento programado en un Estado miembro distinto del de su residencia, sin haber solicitado, no obstante, autorización a la institución competente, con arreglo al artículo 20, apartado 1, del Reglamento n.º 883/2004, tendrá derecho al reembolso de los gastos del tratamiento en las condiciones previstas en dicho Reglamento, si

–   por una parte, entre la fecha en que se concertó la cita para un reconocimiento médico y para un posible tratamiento en otro Estado miembro y la fecha en que el tratamiento en cuestión le fue dispensado en ese Estado miembro, al que tuvo que desplazarse, el asegurado se encontraba, por motivos relacionados, en particular, con su estado de salud o con la necesidad de recibir allí urgentemente dicho tratamiento, en una situación que le impedía solicitar tal autorización a la institución competente o esperar a la resolución de esta institución sobre tal solicitud, y

–     por otra parte, se cumplen los demás requisitos para la cobertura de las prestaciones en especie, con arreglo al artículo 20, apartado 2, segunda frase, de dicho Reglamento.

Corresponde al tribunal remitente efectuar las comprobaciones necesarias a este respecto.

2)    El artículo 56 TFUE y el artículo 8, apartado 2, párrafo primero, letra a), de la Directiva 2011/24/UE del Parlamento Europeo y del Consejo, de 9 de marzo de 2011, relativa a la aplicación de los derechos de los pacientes en la asistencia sanitaria transfronteriza, deben interpretarse en el sentido de que se oponen a una normativa nacional que, a falta de autorización previa, excluye el reembolso de los gastos de consulta médica en otro Estado miembro, dentro de los límites de la cobertura garantizada por el régimen del seguro de enfermedad del Estado de afiliación.

El artículo 56 TFUE y el artículo 8, apartado 1, de la Directiva 2011/24 deben interpretarse en el sentido de que se oponen a una normativa nacional que, en el supuesto de que el asegurado se haya visto en la imposibilidad de solicitar una autorización o no haya podido esperar a la resolución de la institución competente sobre la solicitud presentada, por motivos relacionados con su estado de salud o con la necesidad de recibir urgentemente un tratamiento hospitalario o médico que requiera de equipos médicos muy especializados y costosos, aun cuando, por lo demás, concurran los requisitos para la cobertura de que se trate, excluye, a falta de autorización previa, la posibilidad de obtener el reembolso, dentro de los límites de la cobertura garantizada por el régimen del seguro de enfermedad del Estado de afiliación, de los gastos por el mencionado tratamiento que se le haya administrado en otro Estado miembro.

3)     El artículo 9, apartado 3, de la Directiva 2011/24 debe interpretarse en el sentido de que no se opone a una normativa nacional que establece un plazo de 31 días para conceder la autorización previa para la cobertura de una asistencia sanitaria transfronteriza y de 23 días para denegarla, al tiempo que habilita a la institución competente para tener en cuenta las circunstancias individuales y la urgencia del caso de que se trate.

La pérdida de expectativas que frustran el contrato: los daños resarcibles. STS, sala 1ª, núm. 313/2020, de 17 junio

La pérdida de expectativas que frustran el contrato : los daños resarcibles

Análisis de la STS, sala 1ª, núm. 313/2020, de 17 de junio, sobre la doctrina de la pérdida de oportunidad en el caso de no personación del procurador en un recurso de apelación

El demandante interpuso demanda en la que se solicita la declaración de existencia de un contrato de prestación de servicios y de mandato entre aquella y el demandado; igualmente que se declare la existencia de responsabilidad civil por negligencia profesional por el transcurso del plazo de emplazamiento para su personación en un recurso de apelación ante la Audiencia Provincial. Esta falta de personación provocó que el recurso quedara desierto, perdiendo la oportunidad de la revisión de la sentencia recurrida.

El petitum de la demanda, en virtud de del ejercicio de la acción declarativa, consiste en que se condene al demandado a los daños y perjuicios, tanto materiales (183.000 €) como morales (150.000) con cargo al demandado y a su aseguradora de responsabilidad civil profesional, así como la condena de los intereses del art. 20 LCS.

La demanda fue desestimada, así como el recurso de apelación interpuesto.

La pérdida de oportunidad por frustración de acciones judiciales tiene como consecuencia la privación injusta del ejercicio del derecho fundamental a la tutela judicial efectiva consagrado en el art. 24.1 CE. El juicio de la pérdida de oportunidad dependerá tanto si la acción frustrada tiene o no contenido patrimonial o económico y el grado de probabilidad en caso de que prosperara, indemnizándose o no en función de tales condicionantes. 

Esa pérdida de oportunidad queda ligada a la frustración de las expectativas del ejercicio de la acción judicial. Nada se dice sobre la expectativa de la relación entre el procurador y su cliente, es decir, no se vincula a una pérdida de lo que esperaba la actora del procurador en el ejercicio de su profesión conforme a su relación contractual y de cumplimiento del encargo profesional. Esa pérdida llevará la consecuencia inmediata de la privación del derecho de ejercicio de acceso y de tutela a la justicia, pero lo que produce el hecho de la responsabilidad civil y su aseguramiento no puede ser el hecho mismo de la privación equivalente a daño indemnizable. 

El hecho propio de la responsabilidad del procurador se debe a una omisión de uno de sus deberes profesionales en el ejercicio de su profesión habilitada que dará lugar a un daño o perjuicio resarcible como consecuencia de la privación del derecho al enjuiciamiento y a la resolución de las acciones ejercitadas en su escrito demanda o en su caso en los correspondientes recursos procesales. No se trata de indemnizar la pérdida de oportunidad sino el daño personal o patrimonial derivado de un hecho del que resulta imputable y civilmente responsable. Por medio del cual, el asegurador de responsabilidad civil responderá de acuerdo con los límites establecidos en la Ley y en el contrato. En el presente caso, debemos plantearnos si la omisión de personación del procurador ocasiona un daño patrimonial o moral a su cliente; es evidente que le priva de un derecho dentro de un hipotético caso de que prospere o no el recurso devolutivo interpuesto, incluso si la acción y el recurso no se encontraba en una situación fáctica o jurídica idónea para que sea fructuoso. Se ha mantenido que la frustración de acciones procesales con nulas o escasas posibilidades de éxito produce más un beneficio al supuesto perjudicado al apartarlo de una acción inútil, y ningún daño moral puede existir en esta privación, al menos en circunstancias normales. Si no hay daño cierto que ser indemnizable no supondrá la responsabilidad civil y la cobertura asegurativa. En el caso concreto de que la acción fuese inútil o de escasa probabilidad de éxito pudiera existir que el cliente fuera beneficiado en tanto que no sería condenado en las costas procesales. Sin embargo, la prestación esperada del cliente de su procurador dentro de sus relaciones contractuales sí que se ha visto truncada por su omisión, incumpliendo sus obligaciones contractuales y procesales. Así, de conformidad con el artículo 27 LEC, será de aplicación las normas del contrato de mandato, a falta de disposición expresa. Su relación no es gratuita sino onerosa (art. 29.1 LEC), por lo que existe una frustración del contenido económico del contrato de mandato. Además, los procuradores están sujetos a responsabilidad civil en el ejercicio de su profesión (art. 546.2 LOPJ)