¿Cuestionario de salud o de enfermedades en los contratos de seguro?
Sentencia del Tribunal Supremo, sala de lo civil, número 235/2021, de 29 de abril 2021
En esta entrada tenemos nuevamente que analizar una reciente sentencia del Tribunal Supremo sobre el cuestionario de salud y sobre los factores que influyen en la valoración del riesgo. Se comprueba que aunque exista más o menos un criterio consolidado y extendido sobre el cuestionario de salud y la liberación del pago de la prestación cuando la ocultación u omisión del dato de salud por el asegurado sea con dolo o culpa grave y sea relevante y causal. Sin embargo esta sentencia plantea algo más sobre el cuestionario y que resaltamos en la parte final del comentario de la citada sentencia, como ya puede reflexionar sobre el cuestionario en mi reciente libro sobre Transparencia en el Mercado de Seguros y en otros trabajos publicados en diferentes revistas especializadas y en otros libros publicados.
I. Hechos relevantes del caso
Cuestionario de salud en póliza de seguro de vida
Contestación afirmativa a la pregunta:
¿se encuentra en buen estado de salud y no padece enfermedad?
Contestación negativa a la preguntas:
¿tiene alguna alteración física o funcional que haya llevado a someterse a algún tratamiento médico?
¿toma o ha tomado algún tipo de medicación con o sin prescripción médica?
El asegurado fue diagnosticado y en tratamiento farmacológico con anterioridad a la firma del cuestionario de hipertensión arterial y esquizofrenia, en control por hipercolesterolemia moderada, sin que conste en la historia clínica diagnóstico de patología cardiaca o pulmonar.
El informe de autopsia refleja muerte natural a causa de una "cardiopatía isquémica; según el informe histopatológico forense de "cardiopatía isquémica crónica".
II. Decisiones judiciales previas
La sentencia del Juzgado de 1ª Instancia (JPI) desestima la demanda por los siguientes motivos:
i) las respuestas que se reflejan en el cuestionario, no se corresponden con la documentación médica que acreditaba que el asegurado sufría o habría sufrido de hipertensión arterial con tratamiento farmacológico, tabaquismo, esquizofrenia paranoide con tratamiento farmacológico e hipercolesterolemia moderada
ii) ocultación de datos relevantes sobre su salud por el asegurado
La sentencia de la Audiencia Provincial confirma la sentencia del JPI aduciendo las siguientes razones:
i) de la documental resulta que el asegurado no dijo que "tenía enfermedad y esta medicado" y
ii) las enfermedades eran conocidas por el asegurado y que pueden ser abstraídas de la causa del fallecimiento "cardiopatía isquémica".
III. Decisión del Tribunal Supremo
Recurso de casación. Motivo único. Infracción de los arts. 10 y 89 LCS y de la jurisprudencia.
i) el asegurador debe soportar las consecuencias de un cuestionario incompleto con preguntas genéricas o ambiguas; ninguna de ellas conducentes a que el asegurado pudiera representarse necesariamente sus antecedentes como influyentes para valorar el riesgo.
ii) el asegurador no incluyó pregunta alguna en el cuestionario por su enfermedad mental y que esta le impedía tener consciencia de padecer un problema de salud; la enfermedad mental- esquizofrenia paranoide- no pudo pasar desapercibida para el empleado del banco
iii) no consta en la historia clínica diagnóstico de patología cardiaca o pulmonar ni que los controles a los que se sometió por sus problemas de hipertensión e hipercolesterolemia fueron debidos a una patología agravada o susceptible de derivar en los motivos de fallecimiento "cardiopatía isquémica y edema pulmonar"
iv) cualquier dolencia, síntoma o dolor no caracterizado de enfermedad pueda asimilarse a enfermedad o patología
v) no hubo dolo ni negligencia grave, sino descuido o falta de atención a lo que se le preguntaba
Frente al recurso interpuesto, la aseguradora alega principalmente la inadmisibilidad por la no vulneración de la normativa y de la jurisprudencia invocada que sólo sería posible a partir de hechos distintos de los probados; la sentencia es conforme con la jurisprudencia sobre los arts. 10 y 89 LCS, toda vez que las preguntas del cuestionario "no fueron genéricas ni ambiguas" sino "claras y concretas" eficaces en orden a conocer el efectivo estado de salud del asegurado; negó el asegurado sufrir alteración física o funcional, fumar más de 40 cigarrillos, tener problemas de tensión, estar bajo tratamiento y consumo de medicamentos; ocultó enfermedades y patologías previas (dolo o culpa grave).
La Sala admite el recurso por la correcta identificación del problema jurídico y por una exposición adecuada que pone en cuestión las razones de fondo, partiendo del respeto de los hechos probados "si las preguntas que se formularon al asegurado en el cuestionario le permitían conocer o no pudiera desconocer a qué antecedentes de salud se referían de modo que tuviera que ser consciente de que con sus respuestas estaba ocultados datos relevantes para la exacta valoración del riesgo. En ese sentido, se cita la jurisprudencia de esta sala sobre la interpretación del art. 10 LCS (SS 661/2020, de 10 de diciembre, 647/2020, de 30 de noviembre, 639/2020 y 638/2020, de 25 de noviembre, y 611/2020, de 11 de noviembre).
Planteamiento previo del TS: liberación del asegurador en caso de omisión o comunicación de datos relevantes influyentes en la valoración del riesgo.
La liberación del pago del asegurador no se produce con una simple inexactitud sino cuando se debe a una conducta culposa o negligente de especial intensidad (SS 33/2020, de 22 de junio, y 345/2020, de 23 de junio). Para lo cual, se precisa, de acuerdo con las SS 345/2020, 562/518 de 10 de octubre:
a) que se haya omitido o comunicado incorrecta o inexactamente un dato relevante
b) que dicho dato relevante haya sido preguntado en le cuestionario de manera expresa y clara
c) que el riesgo declarado sea distinto del real
d) que el dato omitido o comunicado con inexactitud fuera conocido o debiera haber conocido con un mínimo de diligencia por el solicitante en el momento de realizar la declaración
e) que el dato sea desconocido para la aseguradora en ese momento
f) que exista una relación causal entre la circunstancia omitida y el riesgo cubierto.
El TS estima el recurso por las siguientes razones:
1) las preguntas fueron excesivamente genéricas, por referirse de forma ambigua y estereotipada a la salud general del asegurado (buen estado de salud, alteración física o funcional)
2) el cuestionario no incluía preguntas específicas sobre patologías de tipo cardiaco o pulmonar en general, ni por problemas de hipercolesterolemia e hipertensión. Resulta notorio que constituyen factores de riesgo generalmente asociados a las enfermedades coronarias y, en concreto, a la cardiopatía isquémica determinante del fallecimiento. Tampoco pregunta si consumía tabaco, sino si consumía más de 40 cigarrillos.
3) el asegurado fue diagnosticado de esquizofrenia paranoide; esta enfermedad carece de relación causal con la patología que provocó el fallecimiento
4) la hipertensión arterial como una hipercolesterolemia diagnosticadas y no ha sido objetivizadas la persistencia que hiciera suponer que el asegurado continuara bajo tratamiento o control médico.
5) no existe un diagnóstico concreto de patología cardiaca o pulmonar de la documentación clínica
6) no existe objetivación del consumo de tabaco ni que su consumo tenga relación con la causa de la muerte
7) los remotos antecedentes anteriores a la firma no persistían en el momento de la firma y que no puede reprocharse al asegurado que éstos no hayan sido considerados como objetivamente influyentes para que la aseguradora pudiera valorar el riesgo;
8) la mera inexactitud de las respuesta no constituye dolo o culpa grave del asegurado.
La Sala del TS, condena a pagar la cuantía reclamada con intereses moratorios desde la fecha de comunicación del siniestro a la aseguradora y hasta su completo pago, calculados durante los dos primeros años siguientes al siniestro al tipo legal más un 50% y a partir de ese momento al tipo del 20% si aquel no resulta superior (sentencia de pleno 251/2007, 419/2020, de 13 de julio y 140/2020, de 2 de marzo).
Razonamiento en la condena a los intereses respecto del art. 20.6 LCS; SS 503/2020, de 5 de octubre, 556/2019, 522/2018:
1) el seguro cubría el riesgo de fallecimiento por cualquier causa, lo que debió llevar a la aseguradora a asumir de modo inmediato sus responsabilidad, tan pronto tuvo conocimiento del mismo, sin perjuicio de su derecho a discutir en juicio la posible existencia de una causa legal o contractual que le permitiera liberarse del pago
2) el carácter sancionador y finalidad preventiva de los intereses que sirve de estímulo al cumplimiento de la obligación principal del asegurador
3) el comienzo del devengo de los intereses será el día de comunicación del siniestro y no la fecha del siniestro; en tanto que los beneficiarios no comunicaron el siniestro hasta casi un mes después sin razón aparente que justificara tal dilación lo que no puede apreciarse la mora desde la fecha del siniestro, que lo fue un mes antes.
IV. Apuntes críticos
De acuerdo con la sentencia objeto de este comentario, se plantean diferentes cuestiones críticas:
1) el asegurador podrá o deberá formular un cuestionario exhaustivo con una lista de preguntas sobre determinadas enfermedades y otra lista sobre los factores de riesgo concluyentes a las mismas- cuestionario de salud y de enfermedades-?
2) el cuestionario de salud contendrá un pliego de preguntas sobre factores de riesgo relevantes, influyentes y concluyentes sobre determinadas enfermedades?
3) cuándo y cómo el asegurador podrá probar la relevancia y la persistencia de la inexactitud sobre determinados factores de riesgo influyentes en su valoración y sobre la consciencia y comprensibilidad de los asegurados sobre tales factores que han sido omitidos o son inexactos?
4) el asegurador quedará liberado del pago tan sólo en caso de que pruebe el dolo y la culpa grave y que la ocultación del dato sea relevante y causal?
5) el cuestionario es o no un mero formalismo?; a qué debe responder un cuestionario hoy cuando la historia clínica electrónica se encuentra a disposición de los asegurados?
6) El deber de declaración del riesgo constituye hoy un simple deber de contestación a lo que se pregunta en el cuestionario?
7) debe entenderse como "hecho notorio" algunos factores preexistentes que influyen en la valoración del riesgo y que desencadenan en enfermedades aunque estas no hayan sido preguntadas en el cuestionario y que determinen la causa de la muerte del asegurado?
