La aplicación de la regla especial de la indisputabilidad del contrato de seguro de vida.

Indisputabilidad del contrato de seguro de vida

No constituye dolo no declarar dos enfermedades preexistentes cuando no guarda relación directa con el siniestro y transcurren 5 años desde la conclusión del contrato de seguro

 Tribunal Supremo. Sala de lo Civil. Sentencia núm. 1.623/2024, de 3 de diciembre. Ponente. Excmo. Sr. D. Pedro José Vela Torres.

 Reclamación frente a la compañía aseguradora de vida e invalidez consistente en la diferencia de lo ofertado por la compañía con el capital asegurado. La cantidad ofertada por la compañía va referida a aplicación de la regla de la proporcionalidad en base a la omisión e inexactitud en el cuestionario de salud de declarar dos patologías preexistentes: hipertensión arterial y epilepsia.

La reclamación del demandante se base en cumplimiento del contrato de seguro de vida e invalidez, que fue desestimada en primera y segunda instancia.

El JPI considera que había existido mala fe en la declaración del riesgo del asegurado al ocultar patologías preexistentes. La aplicación de la regla de la proporcionalidad por la aseguradora era correcta.

La AP confirma las consideraciones pronunciadas por el JPI. De igual modo, dispone que el plazo de prescripción previsto en el artículo 89 LCS debía computarse desde que el asegurador tuvo noticia de las inexactitudes en la declaración del riesgo por el tomador del seguro.

El demandante interpone recurso de casación ante el Tribunal Supremo, principalmente, por infracción del artículo 10 LCS sobre el deber de declaración del riesgo, así como por la infracción del artículo 89 LCS aplicable como norma especial respecto del artículo 10 LCS y su interpretación en cuanto a la indisputabilidad de la póliza.

En el procedimiento no se discute que el tomador incumplió el deber de declaración del riesgo al no declarar dos enfermedades preexistentes: hipertensión arterial y epilepsia. 

Las pruebas practicadas en el procedimiento descartaron que las patologías no declaradas tuvieran relación con el siniestro, o ser las causas del carcinoma de páncreas. Tampoco que tuvieran la relevancia determinante para la valoración del riesgo. Para ello, se requiere de una prueba fiable y convincente demostrativa a criterios operativos y de explotación aplicados en el ramo de seguro correspondiente por la técnica aseguradora.

 La liberación de la compañía aseguradora en estos casos sólo podrá producirse cuando:

 a) la ocultación del tomador de las circunstancias de salud no declaradas sean causa directa del siniestro o estar causalmente conectado con el riesgo cubierto

 b) la concurrencia de dolo o culpa grave del tomador en las circunstancias expuestas en el apartado anterior.

 c) la existencia de una prueba fiable y convincente demostrativa conforme a los criterios operativos y de explotación aplicados en el ramo de seguro correspondiente por la técnica aseguradora que la omisión de las enfermedades no declaradas conlleva a una altísima morbo-mortalidad asociada creando un riesgo sencillamente inasegurable por cualquier compañía aseguradora.

En relación con el deber de declaración del riesgo contenido en el artículo 10 LCS, en el seguro de vida se establecen unas reglas especiales, entre las que se encuentran "la cláusula de indisputabilidad o incontestabilidad" contenida en el artículo 89 LCS que establece:

<<En caso de reticencia o inexactitud de las declaraciones del tomador, que influyan en la estimación del riesgo, se estará a lo establecido en las disposiciones generales de esta Ley. Sin embargo, el asegurador no podrá impugnar el contrato una vez transcurrido el plazo de un año, a contar desde la fecha de su conclusión, a no ser que las partes hayan fijado un término más breve en la póliza y, en todo caso, salvo que el tomador del seguro haya actuado con dolo>>.

Significa, pues, que el contrato de seguro no puede ser impugnado por el asegurador transcurrido el plazo de un año desde la conclusión del contrato, salvo que el tomador del seguro haya actuado con dolo. Aunque sea haya producido la reticencia o una declaración inexacta del riesgo el contrato de seguro de vida será incontestable por asegurador una vez transcurrido el plazo de un año a contar desde la fecha de perfección del contrato, conforme a los artículos 5 y 6 de la LCS, desde que las partes prestan su consentimiento y firman la póliza.

El asegurador de un seguro de vida sólo podrá rescindir el contrato y aplicar la regla de equidad o proporcionalidad dentro del plazo de un año desde la fecha de perfección del contrato. Ese plazo será el legal, salvo que se haya establecido un plazo en la póliza más breve, en cuyo caso se estará al plazo pactado en la póliza de seguro.

Ese plazo legal o pactado es de caducidad. El asegurador tendrá esas facultades cuando el siniestro sobrevenga antes de dicho plazo y para el caso de que el tomador del seguro haya actuado con dolo.

El TS interpreta los artículos 10 y 89 LCS, así como la doctrina jurisprudencial aplicable del art. 10 (sentencia 912/2023) y del art. 89 LCS  (sentencia 635/2007) estableciendo, que es de aplicación la regla de indisputabilidad del artículo 89 LCS, por lo siguiente:

Primero.- Las omisiones o inexactitudes sobre su estado de salud- no declaración de dos enfermedades preexistentes- son constitutivas de una falta de diligencia leve que no puede ser en absoluto constitutivas de dolo del tomador del seguro. 

Segundo.-  No existe una relación de causalidad entre las omisiones o inexactitudes del cuestionario y la enfermedad causante del siniestro, carcinoma de próstata.

Tercero.- Ha transcurrido 5 años desde que se perfeccionó el contrato de seguro.

 

 

 

 

 

 

 

Deber de declaración del riesgo y el cuestionario. Incumplimiento por silencio de una práctica de biopsia tres días después de la firma del contrato

 

Infracción del deber de declaración del riesgo cuando la asegurada silencia, por las preguntas que se hicieron, información objetivamente influyente para la exacta valoración del riesgo de fallecimiento, la práctica de una biopsia tres días después de la firma del contrato.

 

Tribunal Supremo. Sala de lo Civil. Sentencia núm. 687/2024, de 14 de mayo

Ponente. Excmo. Sr. D. Pedro José Vela Torres.

 

I. HECHOS Y PETICIONES

 

El 06.06.2011 la Sra. X suscribe un contrato de seguro de vida e invalidez con la compañía aseguradora de vida con un capital asegurado de 135.000 euros.

 

El 21.06. 2011 la Sra. X fue diagnosticada de un cáncer de mama.

El 04.12.2015 fue reconocida la incapacidad absoluta por dicha enfermedad.

 

La Sra. X formula demanda de juicio ordinario frente a la compañía aseguradora, solicitándose la condena al pago del capital asegurado en la póliza de seguro de vida e invalidez en la cantidad de 135.000 euros más los intereses del art. 20 LCS.

 

 

II. PRIMERA INSTANCIA

 

El JPI desestimó íntegramente la demanda al considerar la mala fe de la actora en tanto que cuando se suscribió el contrato de seguro ya le había sido realizada una biopsia por un posible cáncer de mama. La actora por consiguiente estaba pendiente del resultado e información clínica.

 

II. SEGUNDA INSTANCIA

 

La demandante interpone recurso de apelación que fue estimado por la AP revocando la sentencia dictada en primera instancia por las siguientes razones:

 

i) el deber de declaración del riesgo es realmente un deber de respuesta

ii) no se pregunta directa y concretamente por enfermedades cancerígenas o por pruebas como la biopsia

iii) dentro del concepto de revisiones normales encajan los tratamientos de mama que la Sra. X tenía desde hace un tiempo

iv) la biopsia no es una intervención quirúrgica, por lo que no faltó a la verdad en su respuesta negativa a este tipo de actuaciones

v) si se pregunta sobre enfermedades concretas, como hepatitis o VIH no se explica por qué no se incluye en el cuestionario ninguna pregunta sobre el cáncer.

 

De este modo, la AP considera que no existe mala fe de la actora, tomadora del seguro. Así pues, revoca la sentencia de primera instancia estimando la demanda de la actora.

 

III. RECURSO DE CASACIÓN

 

La aseguradora demandada interpone recurso de casación por un único motivo en interés casacional formulado al amparo del art. 477.2. 3º:

 

Infracción de los artículos 10 y 89 LCS y de la jurisprudencia que lo interpreta (sentencias 72/2016, de 17 de febrero; y 726/2016, de 12 de diciembre).

La asegurada faltó a la verdad en la declaración de salud a la que fue sometida con carácter previo a la contratación del seguro. Era consciente que se encontraba pendiente del resultado de una biopsia, de un estado de salud, que la aseguradora debía conocer para evaluar concretamente el riesgo asegurado.

 

La Sala hace un recordatorio de lo que dispone el art. 10 LCS y de la jurisprudencia del deber de declaración como un deber de contestación o respuesta a lo que pregunta el asegurador, sobre el que, además, recaen las consecuencias de la omisión del cuestionario  o de la presentación de un cuestionario incompleto (Sentencia 621/2018) y para el caso de los seguros de personas, la declaración de salud no está sujeta a una forma concreta (sentencia 157/2016, de 16 de marzo, y 726/2016, de 12 de diciembre; 542/2017, de 4 de octubre).

 

La Sala acoge la sentencia 542/2017 de 4 de octubre por similitud con el caso, “pese a que no se formularon las preguntas concretas sobre una patología o enfermedad en particular, ello no se consideró suficiente para justificar sus reticencias, aunque no fuera plenamente consciente de la concreta enfermedad que padecía o de su gravedad, indudablemente sí que era conocedor de que padecía importantes problemas de salud, de presumible evolución negativa, por los que había precisado consulta médica y la realización de diversas pruebas y, por tanto, de que esos problemas eran los que habían llevado a estar bajo un tratamiento médico.

 

En relación con alguna de las respuestas a las preguntas en cuanto a si había visitado a algún médico en los últimos cinco años, que dijo que sí pero sólo para revisiones normales; y en cuanto a la pregunta si está pendiente de alguna intervención quirúrgica, contestó que no, la Sala contrasta que la Sra. X no ofreció una información acorde con al realidad. El mismo día que firmó el cuestionario había acudido al hospital para hacerse una mamografía de control de un fibroadenoma en mama izquierda, que revoló una retroacción del pezón, con un diagnóstico inicial de 70% de padecer cáncer de mama, lo que provocó la necesidad de realizar una biopsia. Esta prueba de diagnóstico se realizó tres días después de la firma del contrato de seguro y confirmó la existencia de un cáncer de mama totalmente avanzado.

 

Desde esta perspectiva de la sentencia aludida y del contraste de las preguntas y respuestas aplica el art. 10 LCS y los razonamientos de las sentencias 67/2014, de 14 de febrero, 72/2016, de 17 de febrero, 621/218, de 8 de noviembre, 661/2020, 108/2021, 785/2021, de 15 de noviembre, y 1503/2023, de 27 de octubre que: “quien tiene antecedentes que dan lugar a una revisión que termina en un diagnóstico de cáncer y está pendiente de realización de la prueba clínica que confirmaría o descartaría dicha enfermedad, infringe conscientemente su deber de declarar el riesgo si manifiesta no tener problema alguna de salud y, al mismo tiempo, silencia antecedentes indiscutiblemente relevantes que podía representarse, por las preguntas que se le hicieron, como objetivamente influyentes para la exacta valoración del riesgo de fallecimiento.

 

Así pues, comporte la conclusión de la sentencia de primera instancia, que declaró:

 

“la documental médica examinada permite concluir que, si bien la actora no tenía diagnosticado el cáncer de mama al tiempo de la firma del contrato de seguro, sí tenía conocimiento, del mismo día de la firma de la solicitud de seguro, que iba a ser intervenida quirúrgicamente para hacerle una biopsia, prueba invasiva que precisa consentimiento informado (…) y que permite conocer, a cualquier persona lega en medicina, que no se trata de una revisión normal, como pretende hacer ver el actor, sino de prueba de mayor envergadura, que fueron ocultadas al asegurador infringiendo claramente el deber de información veraz que exige el artículo 10 de la Ley de Contrato de Seguro”.

EL deber de declaración del riesgo y la inexistencia de cuestionario, cuando el riesgo está en proceso de formación

Inexistencia de cuestionario de salud y de nulidad del contrato de seguro de vida al haberse producido el siniestro con posterioridad a la firma del contrato aunque aquél estuviera en proceso de formación, no consumado.

 

Tribunal Supremo. Sala de lo Civil. Sentencia núm. 434/2024, de 1 de abril

Ponente. Excmo. Sr. D. Pedro José Vela Torres.

 

I. HECHOS Y PETICIONES

 

La Sra. X con fecha 19.12.2014 se subrogó en un préstamo con garantía hipotecaria y firmó un seguro de vida con la cobertura de incapacidad permanente con la aseguradora de la prestamista. No consta que la aseguradora le sometiera a un cuestionario sobre su estado de salud o enfermedades o dolencias previas.

 

La Sra. X se encontraba desde mayo de 2013 en tratamiento de salud mental con asistencia psiquiátrica y psicológica. Su situación clínica se agravó desde 2015. Fue declarada en situación de incapacidad permanente absoluta por enfermedad común (síndrome fibromiálgico y trastorno depresivo grave con episodios recurrentes) por el juzgado de lo social de fecha 22.09.2016. El informe del equipo médico de valoración de incapacidades de 2.05.2016, que rectificaba otro anterior de fecha 23.01.2015.

 

La Sra. X formula demanda con fecha 20.09.2017 contra la aseguradora donde solicita desde la fecha del siniestro el pago de la indemnización pactada de 32.500 euros más los intereses del art. 20 LCS. La aseguradora se opuso contestando a la demanda al considerar que el contrato era nulo.

 

II. PRIMERA INSTANCIA

 

El JPI desestimó íntegramente la demanda al considerar que el contrato era nulo, poque cuando se suscribió el contrato de seguro ya se había producido el siniestro.

 

II. SEGUNDA INSTANCIA

 

La demandante interpone recurso de apelación que fue estimado por la AP revocando la sentencia dictada en primera instancia.

Considera que no hubo cuestionario al no haberse firmado por la actora, debiéndose el objeto de la controversia es si se cumplió o no lo requisitos del art. 10 de la LCS.

 

III. RECURSO DE INFRACCIÓN PROCESAL Y DE CASACIÓN

 

La aseguradora demandada interpone recurso por infracción procesal al amparo del art. 218 LEC, en relación con el art. 24 CE, por incongruencia omisiva:

 

El Tribunal desestima el mismo por cuanto que por dicho motivo se excede de su ámbito que atañe a la casación en relación con la cuestión jurídica si hubo nulidad de contrato o de incumplimiento de los requisitos de la declaración del riesgo.

 

La aseguradora demandada interpone recurso de casación por infracción del artículo 4 LCS: “El contrato de seguro será nulo, salvo en los casos previstos por la Ley, si en el momento de su conclusión no existía el riesgo o había ocurrido el siniestro”. No puede hablarse de contrato de seguro cuando el riesgo que se pretendía asegurar ya había ocurrido antes de celebrarse el mismo.

 

La Sala cita una jurisprudencia consolidada cuando el siniestro está en proceso de formación cuando se suscribió la póliza, aunque no estuviera consumado. Se trata de la sentencia núm. 856/2021, de 10 de diciembre:

 

“Es doctrina de esta sala que, dada la naturaleza aleatoria del contrato de seguro, el asegurador sólo resulta obligado cuando se materializa el riesgo asegurado, cuando se produce el siniestro, lo que implica que cuando el riesgo se ha materializado con anterioridad a la suscripción del contrato y ello era desconocido para la aseguradora constando, por el contrario, el asegurado, falta un elemento esencial del contrato, que es nulo. Según la jurisprudencia, la nulidad dimanante de lo dispuesto en el art. 4LCS no se refiere sólo al supuesto de que el siniestro haya ocurrido en el momento de la celebración verificado por completo, sino también a los supuestos en que el proceso de formación del mismo se haya iniciado por haberse producido el hecho que hace comenzar el proceso de siniestro (sentencias 449/2013, de 10 de julio, 426/2018, de 4 julio, 279/2019, de 18 de mayo, y 60/2021, de 8 de febrero)”.

En este caso, no se puede afirmar que de manera concluyente que cuando concluyó el contrato de seguro, que lo fue a iniciativa del prestamista y no de la tomadora, no se presentó ningún cuestionario de salud. Y, además, en dicha fecha no puede decirse que el siniestro se hubiera producido ya o estuviera en trance inexorable de producirse.  Fue en fecha después de la conclusión del contrato cuando existieron vicisitudes sobre la declaración de incapacidad con informe negativo, que cambió con su reconocimiento el 22.09.2016.

Por ello, no cabe considerar que estemos en la misma situación que dio lugar al pronunciamiento de la sentencia citada y de aquellos otras que cita, para considerar que el contrato de seguro era nulo, de conformidad con el art. 4 LCS.

El motivo del recurso es único relativo a la nulidad del contrato de seguro por aplicación del art. 4 LCS, y no se cuestiona que la controversia como hizo la AP se ceñía a la aplicación del art. 10 LCS, por lo que el recurso de casación debe ser desestimado.

Puede verse la entrada de blog ¿Cuestionario de salud o de enfermedades en los contratos de seguro? 

Sentencia del Tribunal Supremo, sala de lo civil, número 235/2021, de 29 de abril 2021

https://fbenitosma.blogspot.com/2021/05/cuestionario-de-salud-o-de-enfermedades.html