PRÁCTICAS ABUSIVAS EN VENTAS VINCULADAS. LA TRANSPARENCIA EN EL MERCADO DE SEGUROS

TRANSPARENCIA Y PRÁCTICAS ABUSIVAS EN SEGUROS VINCULADOS A PRÉSTAMOS HIPOTECARIOS

La transparencia constituye uno de los pilares de las instituciones europeas en su actuación a fin de fomentar una buena gobernanza y garantizar el acceso a las instituciones y a la documentación, así como la participación de la sociedad civil (art. 15 TFUE).

La transparencia constituye uno de los principios fundamentales de orden público económico y social en el mercado, por lo que, su Derecho, se halla influenciado notablemente para así cumplir con otros íntimamente unidos con la actividad como el principio de unidad, libre competencia y de protección de los consumidores. Uno de los impactos regulatorios desde la UE en el mercado financiero y de seguros ha sido la solvencia  y  la transparencia con objeto de equilibrar la asimetría informativa. Este principio general de transparencia no debe entenderse únicamente para establecer cargas generales, particulares y adicionales informativas a los operadores en sus distintas normas especiales de aplicación, con los ya consabidos incrementos de costes y de documentos accesibles en soporte papel o duradero.

El producto ha de ser útil para las partes, principalmente, para quien contrata y se asegura, pues no hay contrato justo sin objeto ni causa.

Las empresas de seguros, sus colaboradores e incluso las autoridades de supervisión han de servir al fin social como al interés general del servicio, dentro cada una de ellas de su objeto y de sus facultades y competencias. De tal modo que se ofrezcan y se pongan a disposición productos y servicios adecuados y seguros en respuesta a un libre mercado transparente, eficaz y social de seguros.

No disponemos de una norma general de transparencia y de protección de los derechos de los usuarios financieros, con la particularidad de la Ley 5/2019, de 15 de marzo, reguladora de los contratos de crédito inmobiliario, y de otras normas en forma de órdenes ministeriales incluso de circulares. En el ámbito del seguro existe competencia atribuida en materia de ordenación y supervisión, reservada al Ministerio de Economía (hoy Asuntos Económicos y Transformación Digital) para aprobar normas sobre transparencia de mercado y protección de los derechos de los usuarios en el ámbito de seguros (art. 16.2 LOSSEAR). Se considera infracción muy grave (art. 194.17 LOSSEAR): <<la realización de actos u operaciones que sean contrarias a las normas sobre transparencia de mercado y protección de los derechos de los usuarios en el ámbito de los seguros, siempre que por el número de afectados, la reiteración de la conducta o los efectos sobre la confianza de la clientela y la estabilidad del sistema financiero, tales incumplimientos puedan estimarse como especialmente relevantes>>, grave y leve (arts. 195.15 y 196.5.LOSSEAR): <<el incumplimiento por la entidad aseguradora de las normas imperativas de la legislación específica de contrato de seguro…>>.

Al hilo de lo anterior, traemos a colación el asunto objeto de esta nueva entrada de blog que tiene que ver con la transparencia en la contratación de seguros vinculados a un contrato de préstamo inmobiliario. Por cierto, el Tribunal juzgador no tiene en cuenta la transposición de la Directiva (UE) 2014/17 por la DF14ª de la Ley 5/2019, de 15 de marzo, reguladora de los contratos de crédito inmobiliario (LRCI).  En particular, la práctica de ventas vinculadas y combinadas (art. 17 LRCI). Tienen como objetivos principales favorecer la transparencia en la contratación de préstamos inmobiliarios y el préstamo responsable.

Tampoco aplica el RDL 3/2020 (art. 184), que transpone la Directiva (UE) 2016/97 sobre distribución de seguros. Para un mejor entendimiento sobre la fundamentación de la sentencia estimamos necesarias especialmente la lectura del capítulo 5º, la transparencia como principio informador de orden público y las consecuencias de su incumplimiento”  de mi Libro:

BENITO OSMA, Félix., La transparencia en el mercado de seguros, Comares, 2020.

https://www.comares.com/libro/la-transparencia-en-el-mercado-de-seguros_117849/

También, el artículo publicado por el profesor LA CASA GARCÍA, Rafael., “Las ventas combinadas y vinculadas en el ámbito de la distribución de seguros”, PEÑAS MOYANO, Mª Jesús y BENITO OSMA, Félix (Directores)., El seguro en el nuevo entorno normativo y tecnológico”, Revista Española de Seguros, núm. 185-186, 2021, pp. 183-216.

Comentario de la Sentencia del Juzgado de Primera Instancia de Zaragoza, núm. 1710/2021, de 28 de agosto. Ponente: Ilmo Sr. D. José Antonio Izuel Gastón

ANTECEDENTES

Oferta vinculante del préstamo, de 30 de julio de 2018, que establecía bonificaciones por seguro de vida vinculado a operaciones de activo (0,4) y seguro de protección de pagos (0,1) en el caso de contratación a través de la misma entidad

Con fecha 24 de julio, antes de la firma del préstamo hipotecario, se firmaron los documentos de solicitud de seguros en que constan prima única y duración de los seguros, constando la financiación de la prima acumulándose al capital del préstamo.

Figura como tomador el prestatario y como beneficiario la entidad prestamista hasta el importe pendiente del préstamo.

En la misma escritura se hace constar que: La denominación comercial de los productos y servicios que se tienen en cuenta para la obtención de la bonificación se establece sin perjuicio de que si alguno de ellos, en el futuro, dejara de ser comercializado por el Banco, se entenderá automáticamente sustituido por el producto o servicio que comercialice el Banco en dicho momento y que más similitud guarde con el dejado de comercializar”.

OBJETO DE LA PRETENSIÓN

ACCIÓN DE NULIDAD DE CLÁUSULA/PRÁCTICA ABUSIVA DE CONTRATO DE PRÉSTAMO (art. 83 TRLGDCU)

 Acción de declaración de nulidad de la cláusula del contrato de PRÉSTAMO HIPOTECARIO, tercera bis, variabilidad del tipo de interés:

“La denominación comercial de los productos y servicios que se tienen en cuenta para la obtención de la bonificación se establece sin perjuicio de que si alguno de ellos, en el futuro, dejara de ser comercializado por el Banco, se entenderá automáticamente sustituido por el producto o servicio que comercialice el Banco en dicho momento y que más similitud guarde con el dejado de comercializar”

ACCIÓN DE NULIDAD DE LOS CONTRATOS DE SEGUROS SUSCRITOS

• Acción de declaración de nulidad del contrato de seguro de vida vinculado al préstamo con una duración de 20 años con una prima única de 20.724,26 €.
• Acción de declaración de nulidad del contrato de seguro de protección de pagos, con un plazo de duración de 5 años y  con una prima única de 2.344,22€.

ACCIONES DE CONDENA. DEVOLUCIÓN DE LAS PRIMAS E INTERESES ABONADOS MÁS LOS INTERESES LEGALES DE ESTAS CANTIDADES

1.  La cantidad de prima que se corresponda una vez deducidas las cantidades correspondientes al periodo de cobertura hasta sentencia (23.068,38€).
2. Los intereses remuneratorios abonados por el exceso de financiación.
3. Los intereses legales correspondientes a las cantidades objeto de devolución.

 CAUSA DE LAS PRETENSIONES DE LA DEMANDANTE

1ª. La operación principal de préstamo hipotecario de adquisición de vivienda fue de 160.000€.

2ª. A esta operación se vincularon los contratos y sus importes se añadieron al principal. La cantidad que se añadió fue de 19.495,70 €. El préstamo concedido ascendió a un total de 179.495,70 €.

3ª. La bonificación en el diferencial de tipo de interés en el préstamo se halla condicionada a la contratación y mantenimiento de contratos de seguro por los titulares de la hipoteca con los productos y servicios comercializados por la prestamista con entidades de su mismo grupo.

4ª. La obligación de la contratación y del mantenimiento de dichos productos o similares a través de la prestamista y entidades pertenecientes a su grupo financiero durante la vida del contrato principal de préstamo. De este modo, se impide el derecho de desistimiento, la desvinculación y el derecho a la libre elección de producto o servicio.

5ª. El perjuicio del prestatario/asegurado en beneficio de la entidad bancaria y de su grupo empresarial en tanto que se reservan contratos de seguro de vida y de protección de pagos  con un plazo de duración superior a un año, 20 y 5 años respectivamente, con primas satisfechas adelantadas en forma de primas únicas.

6ª. Los interesados en la operación no son los prestatarios en tanto que no necesitaban la contratación de seguros para la concesión del préstamo hipotecario. Constituye una sobre-garantía a favor del prestamista.

7ª. El beneficiario de las operaciones de seguro no es el asegurado sino la entidad prestamista hasta el importe pendiente del préstamo y, a su vez, la entidad aseguradora perteneciente al grupo financiero que percibe las primas correspondientes por adelantado.

8ª-. La devolución de las primas satisfechas correspondientes hasta el momento de la nulidad por el seguro de vida con un capital asegurado de 177.922,71 €, cuyo importe de prima única 20.724, 16 €.

9ª. La devolución de las primas satisfechas correspondientes hasta el momento de la nulidad por el seguro de protección de pagos con importe de prima única de 2.344,22 €.

POSICIÓN DE LA DEMANDADA, ENTIDAD PRESTAMISTA

Falta de legitimación pasiva

La demandada resulta ajena a los contratos de seguros suscritos con las entidades aseguradoras propias del ramo (generales y vida).

El demandado era conocedor de las condiciones del préstamo y de la vinculación de seguros que él mismo contrató. Fue suficientemente informado de las condiciones de estos contratos, así como que la vinculación de seguros es una práctica permitida y beneficiosa para el prestatario.

Si la pretensión última era solicitar la nulidad de los contratos de seguros, la actora debería instar la nulidad de los mismos, pero no de la cláusula donde se regula el interés variable, sin la que el préstamo no podría subsistir.

NORMAS APLICABLES POR EL JUZGADOR

La Directiva 2014/17/UE, de 4 de febrero de 2014, sobre los contratos de crédito celebrados con los consumidores para bienes inmuebles de uso residencial y por la que se modifican las Directivas 2008/48/CE y 2013/36/UE y el Reglamento (UE) no 1093/2010.

Artículo 12, apartados 1, 3 y 4:

"1. Los Estados miembros autorizarán las prácticas de ventas combinadas, pero prohibirán las prácticas de ventas vinculadas.

3. No obstante lo dispuesto en el apartado 1, los Estados miembros podrán también permitir prácticas de ventas vinculadas cuando el prestamista pueda demostrar a su autoridad competente que los productos vinculados o las categorías de productos ofrecidos, en condiciones similares entre sí, que no se presenten por separado acarrean un claro beneficio a los consumidores, teniendo debidamente en cuenta la disponibilidad y los precios de los productos pertinentes ofrecidos en el mercado.

4. Los Estados miembros podrán permitir a los prestamistas que exijan al consumidor suscribir una póliza de seguros pertinente en relación con el contrato de crédito. En estos casos, los Estados miembros velarán por que el prestamista acepte la póliza de seguros de un proveedor distinto de su proveedor favorito cuando dicha póliza posea un nivel de garantía equivalente al nivel que haya propuesto el prestamista".

El Real Decreto Legislativo 1/2007, de 16 de noviembre por el que se aprueba el Texto Refundido de la Ley General para la Defensa de los Consumidores y Usuarios y otras leyes complementarias (TRLGDCU).

 El artículo 82.1 TRLGDCU: 

"Se considerarán cláusulas abusivas todas aquellas estipulaciones no negociadas individualmente y todas aquéllas prácticas no consentidas expresamente que, en contra de las exigencias de la buena fe causen, en perjuicio del consumidor y usuario, un desequilibrio importante de los derechos y obligaciones de las partes que se deriven del contrato".

El Juzgador trata de razonar si la demandada prestamista ha incumplido los requisitos de la citada Directiva y si el TRLGDCU debe ser interpretado conforme a dicha Directiva.

FUNDAMENTOS DEL FALLO

• Práctica abusiva y declara nula la cláusula del préstamo y los contratos suscritos en aplicación del art. 82.1 TRLGDCU, interpretada conforme al art. 12.4 de la Directiva, que se incumple.
• No es preciso que la acción de nulidad de la cláusula se ejercite contra la aseguradora, sino que basta con demandar a quien fue causante de la práctica abusiva, quien debe asumir frente al consumidor las consecuencias de la nulidad, sin perjuicio del efecto que ello puede producir en las relaciones entre la prestamista y la aseguradora.

 Nulidad por práctica abusiva consistente en condicionar a la prestataria a la contratación         de seguros a través de sociedades del mismo grupo mediante una cláusula del préstamo consistente en la práctica de bonificaciones al tipo de interés  

El Juzgador manifiesta que no se hace constar expresamente en la cláusula incorporada al préstamo la obligatoriedad de la suscripción con sociedades vinculadas, ni la contratación a prima única consta en la escritura. No obstante, la oferta vinculante mencionaba las bonificaciones en caso de contratación de los seguros a través de la misma entidad.

La práctica abusiva consiste en que la prestamista no facilita un proveedor distinto de su proveedor favorito (entidad aseguradora del grupo) y que la oferta vinculante condiciona la aplicación de las bonificaciones a la contratación de los seguros a través de empresas del grupo.

Esa práctica abusiva redunda  en un perjuicio a los prestatarios que es acreditado:

        a)      Pago de intereses remuneratorios por la financiación de la prima única

        b)      Pago de una prima superior a la del mercado en las mismas condiciones de una entidad aseguradora distinta.

        c)      Imposición de seguros a prima única,  con un plazo de duración de 20 años y de 5 años, de vida y de protección de pagos respectivamente, imposibilitando el desistimiento, así como la obtención de condiciones mucho más ventajosas de haber contratado en otras entidades.

Consecuencia de la abusividad de la práctica/cláusula. Nulidad del párrafo de la escritura de préstamo y de los contratos de seguros vinculados con la práctica/cláusula abusiva

La consecuencia de ser declarada abusiva la práctica de la obligación de contratar los seguros a través de la misma entidad si el prestatario pretendía beneficiarse de las bonificaciones del tipo de interés provoca la nulidad del párrafo de la escritura y consecuentemente del contrato de seguro de vida y del contrato de seguro de protección total de pagos debiendo restituir al prestatario asegurado en la posición jurídica y económica que hubiera tenido de no haber contratado los seguros.

Puntualiza que no es preciso que la acción de nulidad de los contratos de seguros sea planteada frente a la entidad aseguradora sino que basta con demandar a quien fue causante de la práctica abusiva, quien debe asumir frente al consumidor las consecuencias de la nulidad, sin perjuicio del efecto que ello puede producir en las relaciones entre la prestamista y la aseguradora.

1.   FALLO

1. Declara la nulidad, por abusiva, de la práctica llevada a cabo en el préstamo hipotecario de 14 de agosto de 2018, formalizado en escritura pública, consistente en obligar a la parte prestataria a suscribir los seguros cuya contratación supone la aplicación de bonificaciones, a través de BANCO o sociedades de su mismo grupo empresarial (con la consecuente nulidad del siguiente párrafo de la escritura: "La denominación comercial de los productos y servicios que se tienen en cuenta para la obtención de la bonificación se establece sin perjuicio de que si alguno de ellos, en el futuro, dejara de ser comercializado por el Banco, se entenderá automáticamente sustituido por el producto o servicio que comercialice el Banco en dicho momento y que más similitud guarde con el dejado de comercializar").

2 Declara la nulidad del contrato de seguro de vida con n° de póliza ... descrito en la demanda y CONDENA a la demandada a devolver por la entidad bancaria la prima única abonada más los intereses remuneratorios abonados, todo ello más intereses legales de estas cantidades, debiendo deducirse de la suma de esta cantidad la prima que se hubiera abonado de haberse concertado el seguro con las condiciones ofrecidas por la aseguradora Y (bloque documental 11) durante el periodo de cobertura de la póliza, es decir, hasta la fecha de la presente resolución.

3. Declara la nulidad del contrato de seguro de protección total de pagos con n° de póliza ..., descrito en la demanda, y CONDENA a la demandada a devolver a la parte actora la prima única abonada más los intereses remuneratorios abonados, todo ello más intereses legales de estas cantidades, debiendo deducirse de dicho importe la parte proporcional al tiempo transcurrido desde la concertación de los seguros hasta la presente sentencia en que han beneficiado a la parte actora por la cobertura del riesgo asegurado.

4 Condena a la demandada al pago de las costas procesales.

 

SEGURO DE DAÑOS PROPIOS EN EL VEHÍCULO. CLAUSULAS LIMITATIVAS Y DELIMITADORAS DEL RIESGO. NO SE EXTIENDE A OTROS DAÑOS

DAÑOS PROPIOS EN EL VEHÍCULO A MOTOR. Cláusula delimitadora del riesgo y de la obligación del asegurador, cuya cobertura no se extiende a otros daños ajenos al vehículo 

Sentencia del Tribunal Supremo, sala de lo civil, número 563/2021, de 26 de julio. Ponente: excmo. Sr. D. José Luis Seoane Spiegelberg

En esta entrada tenemos nuevamente que analizar una reciente sentencia del Tribunal Supremo, sala 1ª, sobre la extensión de la cobertura a los daños propios en el vehículo. Todo ello, en relación con las cláusulas contenidas en las condiciones generales referidas al límite del valor venal  y si se encuentran incluidos en la póliza "a todo riesgo", los perjuicios por paralización y depósito del vehículo. 

Por otro lado, se analizará la jurisprudencia aplicable sobre la imposición de los intereses moratorios del art. 20 LCS en relación con la causa justificada.

Las soluciones a la controversia se producen desde la óptica de la denominación/calificación como limitativa o delimitadora del riesgo de la cláusula de la condición general de la póliza siguiente: "[...] la Compañía indemnizará al Asegurado los daños causados al vehículo como consecuencia de impacto con un objeto fijo o móvil o el vuelco del vehículo".

I. OBJETO DE LA CONTROVERSIA

Consiste en la reclamación que formula la entidad actora Transmossi, S.L., al amparo de la póliza de seguros concertada con la compañía Hübener Versicherungs AG, con respecto a la garantía suscrita de "daños a vehículo (art. 5 CG)", Esta condición general quinta establece, en su párrafo primero, que: "[...] la Compañía indemnizará al Asegurado los daños causados al vehículo como consecuencia de impacto con un objeto fijo o móvil o el vuelco del vehículo".

La póliza contenía una franquicia pactada de 1500 euros.

II. ALEGACIONES

1.  Alegaciones y pretensiones del demandante

El demandante reclama la cantidad de 185.698,40 euros, más los intereses legales del art. 20 de la LCS, por los siguientes conceptos: 

a) 42.380 euros, valor venal de la cabeza tractora; 

b) 491,40 euros, por la redacción del presupuesto de reparación; 

c) 9.072 euros, por el depósito del vehículo en taller, más IVA; 

d) 135.255 euros, por la paralización del vehículo. 

2. Alegaciones y pretensiones de la demandada

La compañía de seguros contesta a la demanda, alegando falta de legitimación pasiva parcial, al no haber sido demandada la entidad Mapfre, como aseguradora del otro vehículo causante del siniestro. Igualmente, que el límite de cobertura únicamente abarcaba los daños en el vehículo y además hasta su valor venal, sin que comprendiese el presupuesto de reparación, ni las cantidades correspondientes a la paralización del vehículo, al no tratarse de un seguro de lucro cesante, ni los gastos de depósito.

III. DECISIONES JUDICIALES PREVIAS

La sentencia del Juzgado de 1ª Instancia (JPI) estima la demanda. Condena a la compañía de seguros a abonar a la actora la cantidad reclamada de 185.698,40 €, más los intereses del artículo 20 de la Ley de Contrato de Seguros (en adelante LCS) por la siguiente fundamentación:

En aplicación del artículo 3 de la LCS, las condiciones generales 5, antes transcrita, y la 12, que establece que: "[...] el límite de la cobertura se basa en el valor venal del vehículo en el momento del siniestro en opinión de los expertos, después de restar, si procede, el valor de salvamento pero siempre sin exceder el límite indicado en las Condiciones Particulares", son limitativas de derechos del asegurado y, en consecuencia, procede la condena de la aseguradora, ya que la póliza de daños propios es una póliza "a todo riesgo", que incluye los daños del vehículo, así como la indemnización de perjuicios por paralización y depósito.

La sentencia de la Audiencia Provincial estima parcialmente el recurso de apelación interpuesto por la aseguradora. De este modo, revoca la sentencia del JPI únicamente en el sentido de deducir 6.500 euros del total de la cantidad reclamada (185.698,40 euros) que se corresponde al valor de los restos y de la franquicia.

La AP fundamenta la resolución en la siguiente argumentación:

i) las cláusulas antes reseñadas fijan los datos a tener en cuenta para delimitar el riesgo y la cuantía a la que tendría derecho el asegurado en caso de siniestro total del vehículo; 

ii) la póliza es un seguro a todo riesgo, las condiciones generales evidencian su carácter limitativo de la cobertura general, por lo que debe concluirse que se trata de cláusulas limitativas de derecho y no meramente delimitadoras. 

iii) no concurre causa justificada para excepcionar la imposición de intereses del art. 20 de la LCS.

IV DECISIÓN DEL TRIBUNAL SUPREMO

A) Recurso de casación interpuesto por la aseguradora. 

Primer motivo de casación. Infracción de los artículos 1 de la LCS, 1091 y 1255 del Código Civil

La aseguradora sostiene que:

i) la póliza constituye un seguro de daños; no un seguro de responsabilidad civil ni un un seguro obligatorio derivado de la circulación de vehículos a motor

ii) no cabe extender la cobertura pactada más allá de los límites del riesgo asegurado. 

Inadmisibilidad del motivo. Se estima la inadmisibilidad alegada por la parte recurrida, en tanto en cuanto, al haberse interpuesto por interés casacional, es obligatoria la cita de la jurisprudencia que se considera infringida por la sentencia de la Audiencia ( art. 477.2. 3º y 3 LEC), la cual no se refleja en el escrito de interposición del recurso, lo que determina no pueda ser admitido a trámite.

Segundo motivo de casación. Infracción del artículo 3 LCS. Vulneración de la jurisprudencia del TS (sentencias de esta Sala 598/2011 de 20 de julio; 417/2013, de 27 de junio y 73/2017, de 2 de marzo) sobre la distinción entre las cláusulas limitativas y delimitadoras del riesgo. 

La aseguradora argumenta que: 

i) no estamos ante cláusulas limitativas. No pretenden dejar fuera de la cobertura un riesgo inicialmente amparado por la póliza, sino que determinan la obligación contratada a la aseguradora

ii) son cláusulas que delimitan las obligaciones de las partes y el alcance del contrato suscrito. 

iii) estamos ante una póliza de daños propios de un vehículo 

iv) para el caso de pérdida total, su restitución, se establece mediante unos parámetros económicos respecto del valor inicial del vehículo y depreciación conforme a la antigüedad, cuestión que no puede considerarse como limitativa. 

v) el valor venal del vehículo constituye el límite contractual, 

vi) el demandante reclama otros conceptos totalmente ajenos a "daños del vehículo", como son el lucro cesante/gastos de paralización, gastos de depósito en el taller o gastos de presupuesto que, en ningún caso, están incluidos en la póliza. Son daños de carácter económico sufridos por la empresa y no daños materiales del vehículo. Por consiguiente, quedan fuera de lo pactado, que no se pueden exigirse a la aseguradora, con el argumento de que son cláusulas limitativas.

Tercer motivo. Infracción del art. 20 LCS. Causa justificada

B) Oposición a la admisibilidad del recurso por la actora.

Causas de inadmisión del recurso interpuesto. La parte actora se opuso a la admisibilidad alegando la carencia manifiesta de fundamento del recurso interpuesto. 

C) Doctrina jurisprudencial sobre cláusulas limitativas y delimitadoras

En la sentencia del Tribunal Supremo 661/2019, de 12 de diciembre, del Pleno, cuya doctrina reproduce la más reciente sentencia 399/2020, de 6 de julio, se expuso la doctrina de este tribunal en los términos siguientes: "En principio, una condición delimitadora define el objeto del contrato, perfila el compromiso que asume la compañía aseguradora, de manera tal que, si el siniestro acaece fuera de dicha delimitación, positiva o negativamente explicitada en el contrato, no nace la obligación de la compañía aseguradora de hacerse cargo de su cobertura. Las cláusulas limitativas, por el contrario, desempeñan distinto papel, en tanto en cuanto producido el riesgo actúan para restringir, condicionar o modificar el derecho de resarcimiento del asegurado". Insistiendo en ello la STS 402/2015, de 14 de julio, precisa que: "[...] responden a un propósito de eliminar ambigüedades y concretar la naturaleza del riesgo en coherencia con el objeto del contrato o en coherencia con el uso establecido, evitando delimitarlo en forma contradictoria con el objeto del contrato o con las condiciones particulares de la póliza ( SSTS de 25 de octubre de 2011, 20 de abril de 2011, 18 de mayo de 2009, 26 de septiembre de 2008 y 17 de octubre de 2007)". Como obstáculo determinante de su habilidad contractual las condiciones delimitadoras no pueden tratarse de cláusulas que determinen el riesgo en forma contradictoria con el objeto del contrato o con las condiciones particulares de la póliza, o de manera no frecuente o inusual ( SSTS de 10 de febrero de 1998, 17 de abril de 2001, 29 de octubre de 2004, núm. 1055/2004, 11 de noviembre de 2004, rec. núm. 3136/1998, y 23 de noviembre de 2004, núm. 1136/2004, 676/2008, de 15 de julio, cuya doctrina reproduce la ulterior STS 82/2012). La STS 853/2006, de 11 de septiembre, sienta una doctrina, recogida posteriormente en otras muchas resoluciones de este tribunal, como las SSTS 1051/2007 de 17 de octubre; 676/2008, de 15 de julio; 738/2009, de 12 de noviembre; 598/2011, de 20 de julio; 402/2015, de 14 de julio, 541/2016, de 14 de septiembre; 147/2017, de 2 de marzo; 590/2017, de 7 de noviembre, según la cual son estipulaciones delimitadoras del riesgo aquellas que tienen por finalidad delimitar el objeto del contrato, de modo que concretan: (i) qué riesgos constituyen dicho objeto; (ii) en qué cuantía; (iii) durante qué plazo; y (iv) en que ámbito temporal o espacial. El papel que, por el contrario, se reserva a las cláusulas limitativas radica en restringir, condicionar o modificar el derecho del asegurado a la indemnización, una vez que el riesgo objeto del seguro se ha producido ( SSTS de 16 de mayo y 16 octubre de 2000, 273/2016, de 22 de abril, 520/2017, de 27 de septiembre, 590/2017, de 7 de noviembre). En palabras de la STS 953/2006, de 9 de octubre, serían "las que empeoran la situación negocial del asegurado".

D) Estimación del motivo segundo. Infracción del artículo 3 LCS. Vulneración de la jurisprudencia del TS sobre la distinción entre las cláusulas limitativas y delimitadoras del riesgo

1. Cobertura de daños propios al vehículo. Cláusula que delimita el riesgo a los daños causados al vehículo

La Audiencia considera que las condiciones generales de la póliza son limitativas de los derechos de la actora, lo que le lleva a estimar comprendidos los riesgos reclamados dentro de la cobertura "daños a vehículo (Art. 5 CG)" de las condiciones particulares, en los que consta comprendidos: daños externos, operaciones de carga y descarga, desplazamiento accidental del cargamento, riesgos climatológicos y riesgos extraordinarios. Pues bien, la propia parte actora aplica, a su reclamación, el artículo 12 de las condiciones generales de la póliza, relativo a "Límites de garantías", y, en consecuencia, restringe el importe de los daños sufridos "al valor venal del vehículo en el momento del siniestro en opinión de los expertos", en tanto en cuanto reclama, por tal concepto, la suma de 42.380 euros, teniendo en cuenta las correspondientes tablas de depreciación que figuran en la póliza. Incluso la propia sentencia recurrida aplica dicha condición 12, deduciendo del valor venal el importe de los restos del vehículo, menos la franquicia de 1500 euros, pronunciamiento firme, por lo que nada se discute sobre la naturaleza de dicha condición 12 y su aplicación al caso. 

La cuestión litigiosa se reconduce a si, en la cobertura de daños propios, que se define en el art. 5 de las condiciones generales de la póliza, al que remite expresamente las condiciones particulares indicativas del riesgo asegurado ["daños a vehículos (art. 5 CG)"], se extiende al lucro cesante por la paralización del vehículo, al depósito del mismo en un taller y a los gastos de tasación. Pues bien, la precitada condición general 5, señala, literalmente, bajo el epígrafe "Garantía A - Daños Accidentales", que: "La Compañía indemnizará al Asegurado los daños causados al vehículo asegurado como consecuencia de impacto con un objeto fijo o móvil o el vuelco del vehículo. La garantía comprende además: Los daños causados a repuestos, accesorios y a equipos profesionales instalados en el vehículo tales como grupos frigoríficos, mecanismos de izar, elevadores o similares en la medida en que estén expresamente descritos en las condiciones particulares. Los daños causados a neumáticos, teniendo en cuenta su estado y antigüedad siempre que tales daños vayan acompañados de otros daños cubiertos bajo esta garantía ...". Esta cláusula delimita el riesgo a los daños causados al vehículo, como resulta no sólo de la redacción literal de la precitada cláusula, que así expresamente lo establece, sino también de la especificación de los límites de la cobertura a otros elementos relativos a accesorios y equipos industriales del propio vehículo.

2. Los daños y perjuicios ocasionados a la empresa titular por su paralización como elemento productivo, los de depósito en taller o elaboración de presupuesto de reparación  quedan al margen de la cobertura descrita - cláusula delimitadora- no se extiende a otros riesgos no contemplados por las partes.

De lo antedicho, la sala considera que la póliza en lo que se refiere a dichas cláusulas no ampara otros daños distintos a los propios del vehículo, lo que evidencia que la cláusula está delimitando la obligación del asegurador a los daños que sean propios del vehículo conllevando a que la póliza no extiende su cobertura a los demás daños que son extraños al propio vehículo. 

La Sala se pronuncia en ese sentido,  dejando  en evidencia que tales daños pueden ser reclamados por el asegurado frente al conductor responsable que conducía el vehículo que colisión con la cabeza tractora y contra la asegurador de este último, al amparo del seguro de responsabilidad civil derivada de la circulación de vehículos a motor. En base a este seguro se deberá resarcir, en su caso, la totalidad de los daños y perjuicios sufridos por la actora, siempre que le sean sean jurídicamente imputables a los responsables.

3. No existe contradicción entre las condiciones particulares que remiten expresamente a las generales, ni se puede considerar sorpresiva la exclusión de los otros gastos reclamados.

Sobre esta decisión no establece una argumentación jurídica, con respecto a las cláusulas sorpresivas que en otra ocasión realizamos una entrada de blog: "Las cláusulas del contrato de seguro en la nueva jurisprudencia "la sorpresa y la frustración legítima de expectativas"

https://fbenitosma.blogspot.com/2020/11/las-clausulas-del-contrato-de-seguro-en.html

La estimación del motivo supone asumir la instancia y procede a estimar el recurso de apelación en el sentido de acoger la demanda en la suma de 42.380 euros, valor venal de la cabeza tractora, reclamados, menos los 6.500 euros deducidos por la Audiencia, en pronunciamiento no cuestionado, por valor de restos y franquicia de 1.500 euros, lo que hace un total de 35.880 euros. En consecuencia, la condena a la seguradora será por un total de 35.880 euros.

E) Desestimación del motivo de la no imposición del art. 20 LCS.

"Es reiterada jurisprudencia de la sala la que viene proclamando sin fisuras que los intereses del art. 20 de la LCS ostentan un carácter marcadamente sancionador, imponiéndose una interpretación restrictiva de las causas justificadas de exoneración del deber de indemnizar, al efecto de impedir que se utilice el proceso como excusa para dificultar o retrasar el pago a los perjudicados ( sentencias 743/2012, de 4 de diciembre; 206/2016, de 5 de abril; 514/2016, de 21 de julio; 456/2016, de 5 de julio; 36/2017, de 20 de enero; 73/2017, de 8 de febrero; 26/2018, de 18 de enero; 56/2019, de 25 de enero; 556/2019, de 22 de octubre; 419/2020, de 13 de julio y 503/2020, de 5 de octubre). En congruencia con ello, se ha proclamado que sólo concurre la causa justificada del art. 20.8 de la LCS, en los específicos supuestos en que se hace necesario acudir al proceso para resolver una situación de incertidumbre o duda racional en torno al nacimiento de la obligación de indemnizar; esto es, cuando la resolución judicial deviene imprescindible para despejar las dudas existentes en torno a la realidad del siniestro o su cobertura ( sentencias 252/2018, de 10 de octubre; 56/2019, de 25 de enero, 556/2019, de 22 de octubre; 570/2019, de 4 de noviembre, 47/2020, de 22 de enero y 419/2020, de 13 de julio, entre otras muchas). Ahora bien, como es natural, la mera circunstancia de judicializarse la reclamación, ante la negativa de la aseguradora de hacerse cargo del siniestro, no puede dejar sin efecto la aplicación del art. 20 de la LCS, pues en tal caso su juego normativo quedaría desvirtuado y su aplicación subordinada a la oposición de las compañías de seguro. Es decir, la judicialización, excluyente de la mora, habrá de hallarse fundada en razones convincentes que avalen la reticencia de la compañía a liquidar puntualmente el siniestro; dado que no ha de ofrecer duda que acudir al proceso no permite presumir la racionalidad de la oposición a indemnizar, puesto que no se da un enlace preciso y directo, conforme a las directrices de la lógica, entre ambos comportamientos con trascendencia jurídica ( sentencia 503/2020, de 5 de octubre). En definitiva, como señala la sentencia del Tribunal Supremo 317/2018, de 30 de mayo, citada por la más reciente 419/2020, de 13 de julio: "[...] solamente cuando la intervención judicial sea necesaria para fijar el derecho a la indemnización y razonable la oposición de la compañía, ante la situación de incertidumbre concurrente, podrá nacer la causa justificada a la que se refiere el art. 20.8 LCS". De esta manera, se expresan igualmente las recientes sentencias 56/2019, de 25 de enero; 556/2019, de 22 de octubre; 116/2020, de 19 de febrero o 503/2020, de 5 de octubre. 

De la doctrina anteriormente expuesta resulta que este motivo de recurso no puede ser estimado. La oposición de la demandada no estaba justificada en relación con los daños sufridos en el vehículo, con respecto a los cuales no se discutía la cobertura del seguro, los cuales fueron únicamente ofertados bajo la condición inadmisible de renunciar a las acciones que pudieran corresponder al asegurado, por lo que, con relación a la indemnización fijada en esta sentencia, los intereses deben devengarse por la indiscutible mora en la que incurrió la compañía demandada. Una petición económica exagerada no significa que la compañía tenga que someterse a las pretensiones resarcitorias del perjudicado para evitar incurrir en mora, aunque tampoco tal circunstancia le libera, en su caso, de la obligación de ofertar la cantidad que se considere adecuada a la realidad del daño asegurado (sentencia 96/2021, de 23 de febrero)". Por ello, la imposición de los intereses del artículos 20 LCS se imponen desde la fecha del siniestro.

Sobre este aspecto, podemos citar la entrada de blog denominada: "La oferta del asegurador y los interese moratorios. La consignación y la conducta obstruccionista del asegurado"

https://fbenitosma.blogspot.com/2021/04/-moradel-asegurador.oferta.html

V. Consideraciones

1. La cláusula de los daños propios en el vehículo en el caso de la reclamación planteada se circunscribe a una póliza de seguro de daños propios en el vehículo, que constituye un límite en la obligación del asegurador a la cobertura y a los daños que se ocasionen en el vehículo y en sus accesorios.

2. Los daños que se reclaman no quedan amparados en la condición general en tanto que no derivan de un riesgo cubierto en la póliza, que es objeto de la reclamación.

3. Los daños objeto del proceso podrán ser reclamados por la actora en virtud del riesgo derivado de la circulación del vehículo a motor, en virtud de la colisión, frente al conductor del vehículo y su aseguradora en el caso de que le fuera imputable, pues como dice la sala en virtud de esta cobertura quedarán amparados todos los daños y perjuicios ocasionados al perjudicado.

4. En el caso planteado los daños y perjuicios ocasionados se producen en un contexto de una colisión circulatoria, pero que sucedería, en otros casos, que suponen la pérdida, destrucción, sustracción del objeto asegurado, el vehículo a motor, a consecuencia de un incendio o de un robo. En estas circunstancias, el asegurado tendrá que ver si, con cargo a su póliza de seguro- riesgo de incendio y robo-, podrá reclamar de su asegurador el daño real y efectivo causado en su patrimonio; el valor venal del vehículo; además del valor venal una indemnización por los daños y perjuicios por paralización e interrupción de la empresa. 

Téngase en cuenta la STS, sala 1ª, núm. 420/2020, de 14/07/2020. Ponente:  Excmo. Sr. D. José Luis Seoane Spiegelberg que estima en un supuesto de colisión del vehículo, aparte de la indemnización correspondiente al valor venal del vehículo incrementada en un 30% por valor de afección, una indemnización por el valor de uso del que el actor se vio privado, correspondiente a los importes de los gastos de alquiler de vehículo de sustitución documentalmente justificados. Como también, la STS, sala 1ª, núm. 48/2013, de 11/02/2013. Ponente: excmo. Sr. D. José Antonio Seijas Quintana, donde acuerda incrementar la indemnización con los gastos de depósito del vehículo , además de una indemnización por lucro cesante de la paralización de un camión por causa no imputable al transportista.

LOS PLANES DE PENSIONES NO SON SEGURIDAD SOCIAL COMPLEMENTARIA

EL CARACTER PRIVADO Y AUTÓNOMO DE LOS PLANES DE PENSIONES FRENTE A LAS PERSPECTIVAS DE REFORMA POR EL FUTURO PROYECTO DE LEY DE FONDOS PUBLICOS DE PENSIONES DE EMPLEO

La entrada de blog que pretendo desarrollar es efectuar una análisis preventivo sobre cómo el Gobierno pretenderá llevar a efecto el cumplimiento de la Disposición adicional Cuadragésima de la Ley de Presupuestos 2021: "Promoción de fondos públicos de empleo". Como bien señala esta disposición resultará necesaria  una Ley que atribuya a la Administración General del Estado capacidad legal para su promoción. Desde esta perspectiva, debemos apuntar que dentro de la reunión de hace unas semanas en la Junta Consultiva de Seguros y Fondos de Pensiones se presentó una iniciativa a fin de efectuar una serie de cambios en su composición con la entrada de una nueva vocalía con competencias en materia de Seguridad Social al corresponderle al actual Ministerio de Inclusión, Seguridad Social y Migraciones, de acuerdo con el artículo 22 Real Decreto 2/2020, de 12 de enero, la propuesta y ejecución de la política del Gobierno en materia de Seguridad Social y clases pasivas, respecto a la previsión social complementaria en el ámbito laboral.

Se trata de un nuevo paso firme hacia lo que en el ámbito laboral denominan a la previsión voluntaria y privada como "Seguridad Social complementaria". Hace un tiempo se produjo un cambio significativo de denominación en la Subdirección general de Planes y Fondos de Pensiones por la Subdirección General de Estudios y Previsión Social Complementaria.  Ese fue el primer inicio que ha dado pie a este intento de reforma inclusiva de un Ministerio en otro dentro de la Junta Consultiva de Seguros, cuyas competencias y funciones son completamente distintas.

La actividad de seguro y de los fondos de pensiones se enmarcan dentro del mercado libre y voluntario de la previsión privada en el marco constitucional (art. 41 CE): "las prestaciones complementarias serán libres". Sobre este punto, el TC marcó la separación de la actividad de la seguridad social del seguro privado, en varias sentencias, la más relevante la nº 206/1997 que calificó y dotó de naturaleza competencial a la institución. Así podemos reproducir una parte de su contenido: <<Si se profundiza aún más en la razón de ser de la institución y en los objetivos a los que tendencialmente se encamina se observa que su área material propia no coincide con la previsión social. El mismo legislador califica a los Planes de Pensiones en la Exposición de Motivos de la Ley 8/1987 de «modalidad de ahorro» de origen contractual mediante el establecimiento de «instituciones de previsión voluntaria y libre, cuyas prestaciones de carácter privado pueden o no ser complemento del preceptivo sistema de la Seguridad Social obligatoria». Esta calificación no es una licencia lingüística del legislador sino que, por el contrario, se ajusta con exactitud a la configuración que de los Planes de Pensiones hace después en el articulado de la Ley como instrumento de ahorro. Un Plan de Pensiones es un contrato (cuyo origen voluntario se destaca en el artículo 1.2 de la Ley), con un contenido mínimo fijado en ella (artículo 6), con la finalidad de garantizar unas prestaciones (artículo 8.5) de carácter privado (artículo 1) cuando se produzcan determinadas contingencias (artículo 8.6). Se trata de un instrumento de aseguramiento que, en la primera de sus modalidades, garantiza un «salario» diferido y, por lo tanto, de una forma de ahorro. Es verdad que no pueden ser caracterizados como contrato de seguro típico por la falta de uno de los elementos personales definitorios de esta clase de contratos, como es el asegurador, pero en la medida en que con ellos se persigue garantizar una prestación cuando se produzcan determinadas contingencias, responden a la idea básica de todo contrato de seguro porque garantizan un desplazamiento patrimonial en favor del beneficiario cuando acontezca el suceso contingente. Está en ellos presente la idea de riesgo, en el sentido técnico‒jurídico de esta expresión, porque se trata de «asegurar» aquel desplazamiento cuando ocurra el hecho previsto como contingencia, determinante del nacimiento de una necesidad patrimonial (jubilación, invalidez, muerte). 7.En consecuencia, el ámbito material más directamente implicado en los Planes de Pensiones, por su finalidad y estructura, es, por un lado, el mercantil, respecto del cual el Estado es competente para establecer su legislación (artículo 149.1.6), en cuanto se trata de regular el contenido obligacional de un contrato de esa naturaleza>>.

Esa Disposición cuadragésima estableció la selección de las entidades gestora y depositara de los fondos públicos de empleo mediante un concurso competitivo abierto. Téngase en cuenta además las competencias del Ministerio de Inclusión, Seguridad Social y Migraciones sobre el derecho de veto en las decisiones de la comisión de control del fondo de pensiones como en la sustitución de gestora y depositaria. Por ello, no es de extrañar que esa propuesta de inclusión de vocalía en la Junta Consultiva tenga ese propósito de relevancia competencial frente a las competencias de ordenación y supervisión que ostenta la todavía denominada Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones. Entre  dichas  competencias ejerce las de supervisión sobre las entidades gestoras y los planes y fondos de pensiones, así como la de los demás sujetos involucrados en la actividad.

Esta medida promotora fue objeto de análisis en mi artículo: "los fondos de pensiones con el COVID 19 y el PLPGE (2021) publicado en la Revista Española de Seguros núm. 183-184, 2020, pp. 575-598. En dicho trabajo ponía de manifiesto la posible intromisión constitucional sobre el carácter voluntario de su promoción y constitución, así como la libre adhesión al propio plan dentro de la libertad de empresa en una economía de mercado (arts. 38, 41 y 53 CE). De igual modo, sobre su carácter privado del patrimonio constituido por el ahorro acumulado en la cuenta de posición del plan y del fondo de pensiones adscrito. 

Desde esa perspectiva constitucional e institucional no puede ni debe perderse la configuración inicial de los planes de pensiones. Muy ilustrativa la exposición de motivos de la originaria Ley 8/1987:<< La razón de dar prelación expositiva a la regulación sistemática de los Planes de Pensiones radica en la conveniencia de tratar las condiciones contractuales de constitución del ahorro-pensión, previamente al instrumento de inversión de dicho ahorro. Pues en la realidad material, un fondo de pensiones no es sino un medio de instrumentación de un plan de pensiones previo.

Los Planes de Pensiones se configuran como Instituciones de previsión voluntaria y libre, cuyas prestaciones de carácter privado pueden o no ser complemento del preceptivo sistema de la Seguridad Social obligatoria, al que en ningún caso sustituyen. Armoniza esta caracterización con el artículo 41 de nuestro texto constitucional, al proclamar que la asistencia y las prestaciones complementarias al régimen público de la Seguridad Social serán libres>>

Esperemos el respeto a la configuración contractual privada y voluntaria de los planes de pensiones como su gestión privada especializada con la facultades de ordenación y supervisión actual de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones.

Enfermedad profesional asociada al Covid-19. El seguro obligatorio Chileno a favor de los trabajadores

Enfermedad profesional  (España) de trabajadores en centros sanitarios o sociosanitarios (COVID-19). El Seguro Obligatorio de salud y fallecimiento de los trabajadores asociado al Covid (Chile)

Desde el inicio de la pandemia hemos efectuado diversas entradas de blog relativas a la consideración de accidente de trabajo/enfermedad profesional por contagio covid en las relaciones laborales y sus repercusiones en el seguro, principalmente, en los seguros de accidentes, vida y salud. 

ACCIDENTE”- incapacidad y fallecimiento- por COVID 19. Sus efectos en el Seguro Privado

https://fbenitosma.blogspot.com/2020/04/accidente-incapacidad-y-fallecimiento.html

COVID-19. DEROGACIÓN Y VENCIMIENTO DE MEDIDAS LEGALES SOCIALES Y ECONÓMICAS (accidente laboral, ERTE, CESCE y rescate de planes de pensiones)

https://fbenitosma.blogspot.com/2020/09/ovid-19-derogacion-y-vencimiento-de.html

LA PREVENCIÓN Y RESPONSABILIDAD POR RIESGO DE CONTAGIO COVID19

https://fbenitosma.blogspot.com/2020/06/la-prevencion-y-responsabilidad-porriesgodecontagio.html

Todo ello, vino a propósito de los RD-Ley 6/2020 (art. 5); RD-Ley 7/2020 (art.7), RD-Ley 13/2020 (DF 1ª), el RD-Ley 19/2020 (art.9), RD-Ley 27/2020 (DA 8ª y DF10ª), RD-Ley 28/2020 (DA 4ª). La resolución de 10 de septiembre de 2020 del Congreso de los Diputados derogó el RD-Ley 27/2020. Un estudio pormenorizado sobre estas normas excepcionales y temporales y su incidencia en los seguros de accidentes, puede verse en Tirado Suarez, Francisco Javier., "La pandemia del Covid-19 y el seguro de accidentes", Revista Española de Seguros, nº 183-184, numero monográfico El seguro en tiempos de pandemia. Visión comparada, 2020, pp. 297-318.http://seaida.com/revista-espanola-de-seguros/

Actualmente, el art. 6 del RD-Ley 3/2021, de 2 de febrero, como otras medidas de Seguridad Social, establece protección de las y los profesionales que prestan servicios en centros sanitarios o socio sanitarios y que contraigan la COVID-19 en el ejercicio de su profesión durante la situación de pandemia, extendiendo esta cobertura al personal sanitario que presta servicios en la inspección médica de los Servicios Públicos de Salud y del Instituto Nacional de la Seguridad Social y al personal sanitario de Sanidad Marítima que preste servicios en el Instituto Social de la Marina. 

Las prestaciones que pudieran devengar estos profesionales serán las mismas que el sistema de Seguridad Social otorga a quien hubieran contraído una enfermedad profesional. Los servicios de prevención de riesgos laborales deberán emitir el informe donde se haga constar que en el ejercicio de su profesión ha estado expuesto al virus Sars-Cov-2 por la prestación de servicios sanitarios o socio-sanitarios De acuerdo a la técnica jurídica empleada de no modificación del texto legal, supone que nos encontremos con una solución excepcional, que tendrá un carácter temporal.

En este escenario de pandemia, el sector asegurador prestó protección al personal de centros sanitarios y de residencias con  la cobertura de un seguro gratuito de vida y de subsidio por hospitalización hasta el 31 de marzo de 2021 desde el 14 de marzo de 2020.

https://www.unespa.es/notasdeprensa/ampliacion-31-marzo-2021-seguro-sanitarios-covid-1/

En esta entrada queremos poner de relieve, en primer lugar, la sentencia  del juzgado de lo social nº 3, nº 187/2021, de 21 de mayo, de Talavera de la Reina que declara la incapacidad temporal (IT)de un trabajador personal estatutario en la categoría de administrativo en un centro de salud frente a las resoluciones del INSS que califican de enfermedad común la exposición y el contagio del virus. 

El proceso de IT con diagnóstico de "síndrome respiratorio agudo severo asociado a coronavirus" es calificado como enfermedad profesional siendo aplicable la presunción iuris et de iure en relación con los artículos 156 y 157 de la Ley General de la Seguridad Social. Se trata de una enfermedad contraída a consecuencia del trabajo realizado por cuenta ajena, que se trate de una de las actividades que reglamentariamente se determinan (personal no sanitario en ambulatorio), y que esté provocada por la acción de elementos y sustancias que se determinen para cada enfermedad (coronavirus del síndrome respiratorio agudo grave 2 Sars-Cov-2), sin necesidad de más prueba que las patologías y la relación de éstas con las tareas que venía realizando según el listado del RD 664/1997, anexo II como perteneciente al grupo 3  y con el código 3A0104 del RD 1299/2006 se recoge al personal no sanitario, trabajadores de centros asistenciales o de cuidados de enfermos, tanto en ambulatorio como en instituciones cerradas o a domicilio.

Criterio Técnico 103/2020, sobre actuaciones de la Inspección de Trabajo y de Seguridad Social relativas a la habilitación contenida en el Real Decreto-Ley 21/2020, de 9 de junio, en relación con las medidas de prevención e higiene para hacer frente a la crisis sanitaria ocasionada por la COVID-19 en los centros de trabajo.

https://www.mites.gob.es/itss/ITSS/ITSS_Descargas/Atencion_ciudadano/Criterios_tecnicos/CT_103_2020.pdf

A propósito de esta sentencia, he tenido ocasión de conocer que en  CHILE mediante la Ley 21.342, de 1 de junio, se establece un seguro obligatorio individual del empleador a favor de los trabajadores del sector privado con contrato laboral que estén desarrollando su actividad laboral total o parcial de forma presencial, excluyéndose a los trabajadores en régimen de teletrabajo. En este caso, hemos podido comprobar la póliza de seguro individual incorporada al depósito bajo el código POL 320211063

El tomador, contratante de la póliza  y pagador de la prima de seguro será el empleador, a favor de sus trabajadores. 

Los riegos cubiertos por el seguro obligatorio son los siguientes:

1,. Riesgos de salud: reembolso de gastos de hospitalización y rehabilitación derivada de un diagnóstico confirmado por Covid, siempre y cuando éste se haya producido dentro del periodo de vigencia de la póliza

2. Riesgos por fallecimiento: una cantidad equivalente a 180 unidades de fomento (6.000 euros) sin estar condicionada a la edad del asegurado. La causa de fallecimiento básica sea Covid-19 según la codificación oficial establecida por el Ministerio de Salud. Se requiere un certificado de defunción del Registro Civil donde se señale como causa de la muerte la enfermedad Covid-19, según la clasificación y codificación establecida por el Ministerio de Salud.

Las exclusiones del seguro: enfermedades distintas al covid, el accidente de cualquier naturaleza aunque la víctima tenga covid.

El periodo de vigencia y de cobertura del seguro será de un año desde la contratación. La cobertura de este seguro tendrá preferencia a cualquier contrato de seguro individual o colectivo de salud en el cual el trabajador sea asegurado, que contemple el reembolso de gastos médicos.

Las acciones de reclamación del reembolso de gastos o de indemnizaciones por fallecimiento prescribirán en el plazo de un año a partir de la muerte de la víctima o en su caso desde la fecha de emisión de la liquidación final de copago o del monto cuyo reembolso se requiera.

En caso de fallecimiento, serán beneficiarios del seguros las personas siguientes en orden de preferencia:

1. Cónyuge o conviviente civil sobreviniente

2. Los hijos mayores de edad, por partes iguales,

3. Los padres por partes iguales.

4. A falta de las personas indicadas, la indemnización corresponderá por partes iguales a los herederos.

Desde esta perspectiva, la entrada del seguro privado de salud y de vida en el ámbito laboral ayudaría en gran medida a que todos los trabajadores  vayan reintegrándose a la actividad presencial tanto en sus actividades profesionales y laborales. Y, al mismo tiempo, permita el fomento de la colaboración público y  privada, que se ha ido promoviendo antes, durante y post-pandemia tanto en la gestión como en la prestación asistencial para el caso de contagio por Covid 19.

Sin embargo, una de las carencias del seguro obligatorio chileno consistiría en las indemnizaciones en virtud de secuelas físicas o psíquicas  derivadas de las limitaciones y/ o la pérdida de capacidad laboral temporal o permanente en sus distintos grados. 

Desde esa perspectiva comparada, resultaría novedoso que se explore dentro de la acción social de las empresas mediante la negociación colectiva  la introducción  dentro de las pólizas colectivas de seguro de vida y de accidentes a favor de los trabajadores la inclusión del riesgo de salud por contagio al virus, de manera excepcional y temporal.

¿CUESTIONARIO DE SALUD O DE ENFERMEDADES EN LOS CONTRATOS DE SEGURO?

¿Cuestionario de salud o de enfermedades en los contratos de seguro? 

Sentencia del Tribunal Supremo, sala de lo civil, número 235/2021, de 29 de abril 2021

En esta entrada tenemos nuevamente que analizar una reciente sentencia del Tribunal Supremo sobre el cuestionario de salud y sobre los factores que influyen en la valoración del riesgo. Se comprueba  que aunque exista más o menos un criterio consolidado y  extendido sobre el cuestionario de salud y la liberación del pago de la prestación cuando la ocultación u omisión del dato de salud por el asegurado sea con dolo o culpa grave y sea relevante y causal.  Sin embargo esta sentencia plantea algo más sobre el cuestionario y que resaltamos en la parte final del comentario de la citada sentencia, como ya puede reflexionar sobre el cuestionario en mi reciente libro sobre Transparencia en el Mercado de Seguros y en otros trabajos publicados en diferentes revistas especializadas y en otros libros publicados. 

I. Hechos relevantes del caso

Cuestionario de salud en póliza de seguro de vida

Contestación afirmativa a la pregunta:  

¿se encuentra en buen estado de salud y no padece enfermedad?

Contestación negativa a la preguntas: 

¿tiene alguna alteración física o funcional que haya llevado a someterse a algún tratamiento médico?

¿toma o ha tomado algún tipo de medicación con o sin prescripción médica? 

El asegurado fue diagnosticado y en tratamiento farmacológico con anterioridad a la firma del cuestionario de hipertensión arterial y esquizofrenia, en control por hipercolesterolemia moderada, sin que conste en la historia clínica diagnóstico de patología cardiaca o pulmonar.

El informe de autopsia refleja muerte natural a causa de una "cardiopatía isquémica; según el informe histopatológico forense de "cardiopatía isquémica crónica".

II. Decisiones judiciales previas

La sentencia del Juzgado de 1ª Instancia (JPI) desestima la demanda por los siguientes motivos:

i) las respuestas que se reflejan en el cuestionario, no se corresponden con la documentación médica que acreditaba que el asegurado sufría o habría sufrido de hipertensión arterial con tratamiento farmacológico, tabaquismo, esquizofrenia paranoide con tratamiento farmacológico e hipercolesterolemia moderada

ii) ocultación de datos relevantes sobre su salud por el asegurado

La sentencia de la Audiencia Provincial confirma la sentencia del JPI aduciendo las siguientes razones:

i) de la documental resulta que el asegurado no dijo que "tenía enfermedad y esta medicado" y

ii) las enfermedades eran conocidas por el asegurado y que pueden ser abstraídas de la causa del fallecimiento "cardiopatía isquémica".

III. Decisión del Tribunal Supremo

Recurso de casación. Motivo único. Infracción de los arts. 10 y 89 LCS y de la jurisprudencia.

i) el asegurador debe soportar las consecuencias de un cuestionario incompleto con preguntas genéricas o ambiguas; ninguna de ellas conducentes a que el asegurado pudiera representarse necesariamente sus antecedentes como influyentes para valorar el riesgo.

ii) el asegurador no incluyó pregunta alguna en el cuestionario por su enfermedad mental y que esta le impedía tener consciencia de padecer un problema de salud; la enfermedad mental- esquizofrenia paranoide- no pudo pasar desapercibida para el empleado del banco

iii) no consta en la historia clínica diagnóstico de patología cardiaca o pulmonar ni que los controles a los que se sometió por sus problemas de hipertensión e hipercolesterolemia fueron debidos a una patología agravada o susceptible de derivar en los motivos de fallecimiento "cardiopatía isquémica y edema pulmonar"

iv) cualquier dolencia, síntoma o dolor no caracterizado de enfermedad pueda asimilarse a enfermedad o patología

v) no hubo dolo ni negligencia grave, sino descuido o falta de atención a lo que se le preguntaba

Frente al recurso interpuesto, la aseguradora alega principalmente la inadmisibilidad por la no vulneración de la normativa y de la jurisprudencia invocada que sólo sería posible a partir de hechos distintos de los probados; la sentencia es conforme con la jurisprudencia sobre los arts. 10 y 89 LCS, toda vez que las preguntas del cuestionario "no fueron genéricas ni ambiguas" sino "claras y concretas" eficaces en orden a conocer el efectivo estado de salud del asegurado; negó el asegurado sufrir alteración física o funcional, fumar más de 40 cigarrillos, tener problemas de tensión, estar bajo tratamiento y consumo de medicamentos; ocultó enfermedades y patologías previas (dolo o culpa grave).

La Sala admite el recurso por la correcta identificación del problema jurídico y  por una exposición adecuada que pone en cuestión las razones de fondo, partiendo del respeto de los hechos probados "si las preguntas que se formularon al asegurado en el cuestionario le permitían conocer o no pudiera desconocer a qué antecedentes de salud se referían de modo que tuviera que ser consciente de que con sus respuestas estaba ocultados datos relevantes para la exacta valoración del riesgo. En ese sentido, se cita la jurisprudencia de esta sala sobre la interpretación del art. 10 LCS (SS 661/2020, de 10 de diciembre, 647/2020, de 30 de noviembre, 639/2020 y 638/2020, de 25 de noviembre, y 611/2020, de 11 de noviembre). 

Planteamiento previo del TS: liberación del asegurador en caso de omisión o comunicación de datos relevantes influyentes en la valoración del riesgo.

La liberación del pago del asegurador no se produce con una simple inexactitud sino cuando se debe a una conducta culposa o negligente de especial intensidad (SS 33/2020, de 22 de junio, y 345/2020, de 23 de junio). Para lo cual, se precisa, de acuerdo con las SS 345/2020, 562/518 de 10 de octubre:

a) que se haya omitido o comunicado incorrecta o inexactamente un dato relevante

b) que dicho dato relevante haya sido preguntado en le cuestionario de manera expresa y clara

c) que el riesgo declarado sea distinto del real

d) que el dato omitido o comunicado con inexactitud fuera conocido o debiera haber conocido con un mínimo de diligencia por el solicitante en el momento de realizar la declaración

e) que el dato sea desconocido para la aseguradora en ese momento

f) que exista una relación causal entre la circunstancia omitida y el riesgo cubierto.

El TS estima el recurso por las siguientes razones:

1) las preguntas fueron excesivamente genéricas, por referirse de forma ambigua y estereotipada a la salud general del asegurado (buen estado de salud, alteración física o funcional)

2) el cuestionario no incluía preguntas específicas sobre patologías de tipo cardiaco o pulmonar en general, ni por problemas de hipercolesterolemia e hipertensión. Resulta notorio que constituyen factores de riesgo generalmente asociados a las enfermedades coronarias y, en concreto, a la cardiopatía isquémica determinante del fallecimiento. Tampoco pregunta si consumía tabaco, sino si consumía más de 40 cigarrillos.

3) el asegurado fue diagnosticado de esquizofrenia paranoide; esta enfermedad carece de relación causal con la patología que provocó el fallecimiento

4) la hipertensión arterial como una hipercolesterolemia diagnosticadas y  no ha sido objetivizadas la persistencia que hiciera suponer que el asegurado continuara bajo tratamiento o control médico.

5) no existe un diagnóstico concreto de patología cardiaca o pulmonar de la documentación clínica

6) no existe objetivación del consumo de tabaco ni que su consumo tenga relación con la causa de la muerte

7) los remotos antecedentes anteriores a la firma no persistían en el momento de la firma y que no puede reprocharse al asegurado que éstos no hayan sido considerados como objetivamente influyentes para que la aseguradora pudiera valorar el riesgo; 

8) la mera inexactitud de las respuesta no constituye dolo o culpa grave del asegurado.

La Sala del TS, condena a pagar la cuantía reclamada con intereses moratorios desde la fecha de comunicación del siniestro a la aseguradora y hasta su completo pago, calculados durante los dos primeros años siguientes al siniestro al tipo legal más un 50% y a partir de ese momento al tipo del 20% si aquel no resulta superior (sentencia de pleno 251/2007, 419/2020, de 13 de julio y 140/2020, de 2 de marzo).

Razonamiento en la condena a los intereses respecto del art. 20.6 LCS; SS 503/2020, de 5 de octubre, 556/2019, 522/2018:

1) el seguro cubría el riesgo de fallecimiento por cualquier causa, lo que debió llevar a la aseguradora a asumir de modo inmediato sus responsabilidad, tan pronto tuvo conocimiento del mismo, sin perjuicio de su derecho a discutir en juicio la posible existencia de una causa legal o contractual que le permitiera liberarse del pago

2) el carácter sancionador y finalidad preventiva de los intereses que sirve de estímulo al cumplimiento de la obligación principal del asegurador

3) el comienzo del devengo de los intereses será el día de comunicación del siniestro y no la fecha del siniestro; en tanto que los beneficiarios no comunicaron el siniestro hasta casi un mes después sin razón aparente que justificara tal dilación lo que no puede apreciarse la mora desde la fecha del siniestro, que lo fue un mes antes.

IV. Apuntes críticos

De acuerdo con la sentencia objeto de este comentario, se plantean diferentes cuestiones críticas:

1) el asegurador  podrá o deberá formular un cuestionario exhaustivo con una lista de preguntas sobre determinadas enfermedades y otra lista sobre los factores de riesgo concluyentes a las mismas- cuestionario de salud y de enfermedades-? 

2) el cuestionario de salud contendrá un pliego de preguntas sobre factores de riesgo relevantes, influyentes y concluyentes sobre determinadas enfermedades?

3) cuándo  y cómo el asegurador podrá probar la relevancia y la persistencia de la inexactitud sobre determinados factores de riesgo influyentes en su valoración  y sobre la consciencia y comprensibilidad de los asegurados sobre tales factores que han sido omitidos o son inexactos?

4)  el asegurador quedará liberado del pago tan sólo en caso de que pruebe el dolo y la culpa grave y que la ocultación del dato sea relevante y causal?

5) el cuestionario es o no un mero formalismo?; a qué debe responder un cuestionario hoy cuando la historia clínica electrónica se encuentra a disposición de los asegurados?

6) El deber de declaración del riesgo constituye hoy un simple deber de contestación a lo que se pregunta en el cuestionario?

7) debe entenderse como "hecho notorio" algunos factores preexistentes que influyen en la valoración del riesgo y que desencadenan en enfermedades aunque estas no hayan sido preguntadas en el cuestionario y que determinen la causa de la muerte del asegurado?

La modernización del Derecho de Seguros: transparencia y digitalización

LA MODERNIZACIÓN DEL DERECHO DE SEGUROS: TRANSPARENCIA Y DIGITALIZACIÓN

El pasado jueves 6 de mayo tuve la ocasión de participar en el Congreso Internacional de Seguros organizado por la Universidad Rovira i Virgili de Tarragona y SEAIDA (Sección Española de la Asociación Internacional de Derecho de Seguros): Nuevos Retos en el Derecho de Seguros: hacia un mercado más transparente y competitivo. La actividad congresual se incardina en las previstas por el proyecto de Investigación DER 2017-87993-P, financiado por el Ministerio de Ciencia Innovación y Universidades. Como miembro de trabajo del citado proyecto de investigación se publicó mi libro: "La Transparencia en el Mercado de Seguros": https://www.comares.com/libro/la-transparencia-en-el-mercado-de-seguros_117849/ 

Mi participación congresual estuvo en la mesa dedicada a "Insurtech" con la ponencia "La Transparencia en el Mercado Digital de Seguros". En ella, pude reflexionar sobre el Mercado de Seguros, la Transparencia y la Digitalización en un nuevo contexto normativo, económico y social, incluso jurisprudencial.  

El Derecho no puede llevarnos a situaciones límite como al propio absurdo sino a la verdadera y acertada solución normativa y jurídica más racional, lógica y transparente según la realidad social del tiempo a su aplicación. El Mercado ha de ofrecer libremente bienes y servicios de manera clara, oportuna, suficiente, objetiva y no engañosa con mecanismos, herramientas y fuentes de transmisión y de comunicación con un acceso fácil, comprensible y transparente. 

Constituye, pues, el momento oportuno para que reflexionemos acerca del Derecho, de la Ley y de la Justicia, en tiempos de verdaderos desafíos económicos, legislativos y sociales internacionales a los que la Tecnología y la Transparencia podrán iniciar un proceso racional de unificación, simplificación y de modernización en el ámbito privado del Mercado que de ruptura y de fragmentación normativa y doctrina jurisprudencial. Es el caso en el que verdaderamente nos encontramos de desconcierto y de inseguridad por el desconocimiento de las herramientas presentes con aquellas otras ofrecidas por el Derecho vivo vigente.

Cada vez nos encontramos con más normas y más pronunciamientos de uno u otro signo, pero el Mercado, hoy digital, exige no más normas sino mayor transparencia, uniformidad y celeridad. Dejemos la circulación despejada con una vía recta normativa circulatoria para todos, que permita justamente a la realidad de un Derecho de la contratación y de la distribución de seguros ordenado y uniforme, que garantice un Mercado de Seguros moderno, transparente y competitivo. 

La Digitalización del Mercado de Seguros, en sus distintas perspectivas innovadoras tecnológicas, contribuirá a una mejora en términos de eficiencia, transparencia, sostenibilidad y competitividad, tanto para los operadores, proveedores como para sus destinatarios. 

Esa Digitalización transformará la organización y funcionamiento empresarial, pero a su vez el modelo de negocio. Los procedimientos habituales de comunicación, comercialización y distribución de contratos de seguro serán prácticamente en su totalidad en línea. Las comunicaciones electrónicas mediante plataformas tecnológicas interactivas entre el asegurador, los mediadores de seguro y los tomadores contribuirán a que cada uno de ellos estén perfectamente identificados electrónicamente, pero a su vez informados permanentemente. Estas herramientas tecnológicas facilitarán en suma la transparencia como principio general imperante tanto en un entorno analógico como tecnológico. Sin embargo, será mucho más relevante en este entorno siempre y cuando se provean de otros elementos necesarios, principalmente, el uso del lenguaje digital sencillo estandarizado. 

El acercamiento del seguro y de los operadores al Mercado en términos de transparencia mejorará de algún modo la buena reputación de todos y cada uno de los proveedores directos e indirectos del seguro. En definitiva, las buenas prácticas y conductas en el Mercado supervisado, pero lo más importante que  la Digitalización coadyuve a la educación asegurativa en el Mercado de Seguros. 

La Digitalización y la Transparencia podrán de algún modo dar respuesta a las cuestiones formales, institucionales y asegurativas planteadas en la práctica. Esa modernización del Derecho de Seguros empezará con el acceso en el Mercado Digital de Seguros de los proveedores y prestadores de servicios, aseguradores y mediadores y terminará con el acceso y comunicaciones de operaciones de seguro con su clientela. 

La modernización del Derecho de Seguros pasará por la Digitalización y por la Transparencia, lo que no implicará la llegada al Mercado de nuevas técnicas de aseguramiento, de coberturas sobre nuevos riesgos como de productos de seguro personalizados y por uso. 

La identificación, la información y la educación electrónica constituirán los factores esenciales destinados a cumplir los retos y desafíos que la tecnología aplicada al seguro (Insurtech) nos está ofreciendo casi diariamente. 

Esa modernización en términos normativos y tecnológicos alcanzará a la problemática sobre el conocimiento, la comprensibilidad y la previsibilidad de la incorporación y del contenido de las cláusulas incorporadas en los contratos de seguro. Me refiero principalmente a las últimas sentencias de nuestro Tribunal Supremo, sala de lo civil, sentencia 87/2021, de 17 de febrero que declaró: <<en definitiva, cuando una determinada cobertura de un siniestro es objetiva y razonablemente esperada por el asegurado, por constituir prestación natural de la modalidad de seguro concertado, es preciso que la restricción preestablecida cuente con la garantía adicional de conocimiento que implica el régimen de las cláusulas limitativas, por lo que la eficacia contractual de las condiciones sorpresivas queda condicionada a las exigencias del art. 3 LCS>> y la sentencia 160/2021, de 16 de marzo: <<de la doctrina jurisprudencia transcrita se puede llegar a la conclusión de que nos encontramos ante una cláusula limitativa en cuanto restringe o modifica el derecho del asegurado, generando confusión en el mismo, hasta el punto de que razonablemente podría creer que estaba acogido a la cobertura del riesgo por lluvia, cuando de forma poco transparente se incluía una condición especial en la página 14 de la póliza, que alteraba el contenido usual de este tipo de contratos, alterando las expectativas razonables del asegurado, confiado en el texto de las condiciones particulares de la póliza. Este tipo de cláusulas que calificamos como limitativa, restringe de forma esencial, inesperada y exorbitante el objeto del seguro, la cual no respeta el dictado del art. 3 de la LCS, pues no fue destacada ni aceptada expresamente, por lo que en este aspecto se ha de estimar el recurso de casación>>.  Véase, también  mi entrada: Las cláusulas del contrato de seguro " limitativas, lesivas y delimitativas": ¿ y la sorpresa y la frustración de expectativas?

https://fbenitosma.blogspot.com/2020/11/las-clausulas-del-contrato-de-seguro-en.html

Esperemos a la modernización del Mercado y del Derecho de Seguros: transparencia y digitalización.